海船船员适任证书申请表

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1、浙江海事局船员管理质量管理体系4.2版须知文件海船船员适任证书申请表申请时间：20XX年X月X日NO：________________姓名张三汉语拼音zhangsan性别男贴照片处身份证件号码xxxxx2xxxxxxxxxxxxxx出生日期1986.XX.XX所在单位舟山xxx有限公司文化程度大专专业学历/适任培训院校名称：浙江XX学院专业：轮机管理毕业证/培训证明编号：XXXXXXX毕业/结业日期：2006.xx.xx申请形式：□初次申请□再有效□污损补发□遗失补发现持适任证书航区：无线航区等

2、级：3000KW及以上职务：大管轮证书号码：AXXXXXXX签发日期：2014年X月X日（GMDSS适任证书）职务：证书号码：签发日期：申请适任证书航区：无线航区等级：3000KW及以上职务：轮机长取消限制项目：培训合格证号码：签发日期：□基本安全培训合格证；□精通救生艇筏和救助艇培训合格证；□精通快速救助艇培训合格证；□高级消防培训合格证；□精通急救培训合格证；□船上医护培训合格证；□保安意识培训合格证；□负有指定保安职责船员培训合格证；□船舶保安员培训合格证；□客船船员特殊培训合格证；备注：

3、在取得合格证的项目前的□内填√；未取得合格证的项目前的□内填×。最近五年主要海上服务资历职务船名船舶种类航区/机种总吨和主机功率上船任职日期解职离船日期大管轮XXX集装箱船无限航区XxxGRTXXXXXKW2015.XX.XX2016.XX.XX大管轮XXX集装箱船无限航区XxxGRTXXXXXKW2016.XX.XX2017.XX.XX实习轮机长XXX集装箱船无限航区XxxGRTXXXXXKW2017.XX.XX2018.XX.XX附送材料：1.有效身份证明文件及其复印件□2.海船船员健康证书

4、□3.符合海事管理机构要求的照片□4.《船员服务簿》及其复印件□5.毕业证或岗位适任培训证明及其复印件□6.考试评估合格证明□7.现持有的《海船船员适任证书》及其复印件□8.《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》□9.其它有关材料及其复印件（如遗失公告等）□浙江海事局船员管理质量管理体系4.2版须知文件已知晓申请适任证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。申请人（个人）：　　　　（签名）单位经办人：（盖章）年

5、　　月　　日联系人联系电话内河船舶船员适任证书申请表姓名张三性别男出生日期1986.XX.XX近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片照片身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话138XXXXXXXX文化程度大专联系地址浙江省xxxxxxx注册机构Xx海事局服务簿印刷号Xxxxx驾驶类或轮机类毕业生填写毕业院校浙江xxxx学院专业轮机管理毕业时间2006.xx.xx学历大专近5年水上资历船名职务船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月）累计时间（月）Xxx大管轮XxxGRT/XXXXXKW2

6、015.XX.XX-2016.XX.XXX个月Xxx大管轮XxxGRT/XXXXXKW2016.XX.XX-2017.XX.XXX个月Xxx见习轮机长XxxGRT/XXXXXKW2017.XX.XX-2018.XX.XXX个月最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录无提交材料清单□申请人身份证明复印件□船员适任培训证明（原件）□船员服务簿复印件□船员适任考试成绩证明（原件）□申请人体检证明（原件）□《适任证书》复印件□申请人照片（电子纸质）□《适任证书》遗失声明□其它申请发证形式□晋升签发□航

7、线延伸□重新签发□污损补发□遗失补发□取消限制（其它）现持适任证书类别/职务资格：一类/大管轮发证日期：2014.xx.xx发证机构：xx海事局航区（线）：浙江内河申请类别/职务资格：一类/轮机长浙江海事局船员管理质量管理体系4.2版须知文件适任证书航区（线）：浙江内河本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。申请人：（个人签名或单位盖章）年月日说明1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写

8、，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。