25海船船员适任证书申请表填写说明

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1、审核登记表以下内容由海事部门填写：适任评估考试审核评估成绩项目登分人核对人期期期期期个人申请填写“个人”两字期考试成绩科目登分人核对人期期期期期期初审意见：签名：年月日二审意见：签名：年月日发证审核同意签发以下类别等级职务适任证书：取消限制项目（在□内打“√”）：□油轮、□化学品船、□液化气船、□客船、□水产品运输船、□非运输船、□客滚船、□高速船、□GMDSS、□蒸汽机、□燃气轮机、□其他（）初审意见签名：年月日二审意见签名：年月日批准意见签名：年月日发证记录证书号码：　　　　印刷号：发证日期：制作人/日期：核对人/日期：备注GD3Z025档案编号：中华人民共和国

2、海船船员适任证书申请表姓名：张　三单位：个人以下内容由海事部门填写：评估准考证号码：考试准考证号码：附送材料本栏材料为原件：□照片□体检表□船上培训见习报告□船上培训（见习）记录簿本栏材料为经核准的复印件：□适任证书□毕业证书□船员服务簿□身份证专业证书：□B01□B02□B03□B04□B05□B06□B07□B08□B09□其它（）特殊证书：□A01□A02□A03□A04□A05□A06□A07□A08□A09□A10□A11□A12□A13□其它（）其它证明材料：海事局批注：受理人/日期：考试发证机关核定栏类别甲乙丙丁小海船适用航线等级一等二等三等职务船长大

3、副二副三副值班水手轮机长大管轮二管轮三管轮值班机工取消限制项目客船客滚船高速船非运输船水产品运输船GMDSS油轮化学品船液化气船燃气轮机蒸汽机备注中华人民共和国广东海事局制（2004）如无填写内容的栏目，用斜杠划去。申请表填表提示：1、以下内容请申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写；2、船员申请评估、考试、换证、晋升、补发证书均使用本表；3、请同时提供2张同底近期直边正面二寸免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。姓名张　三性别男贴照片处此行填写服务簿的号码以及服务簿签发日期（近期直边正面二寸本人15或18身份证号码免冠白底彩色照片）（粘贴相片必须与与所提交相片同底

4、）汉语拼音ZHANGSAN国籍中国出生日期1960年10月10日出生地点广东联系地址填写居住地址联系电话填写本人电话无专业学历者无需填写此行所有项目船员服务簿号码签发日期居民身份证号码文化程度实际学历服务单位填写服务单位全称，个人申请填写个人专业学历校名专业毕业时间毕业证号现持适任证书类别等级职务分别填写现持或申请适任证书的情况证书号码发证日期原取消限制项目：GMDSS证书职务：证书号码：发证日期：申请船舶种类分为：货物运输船舶、非运输船、客船、滚装客船、油轮、化学品船、液化气体船、高速船、水产品运输船。船舶主推进动力装置的种类分为：内燃机、蒸汽轮机、燃气轮机。适任

5、证书类别/等级/职务：申请形式□考试发证□换发证书在□内打√□职务晋升□补发证书□取消限制申请取消限制项目：专业培训合格证书号码：填写合格证母本号码特殊培训合格证书号码：填写合格证母本号码（共10位）熟悉和基本安全培训合格证号油轮安全知识培训合格证号精通救生艇、筏培训合格证号填写合格证印刷号油轮安全操作培训合格证号填写合格证印刷号精通快速救助艇培训合格证号油轮原油洗舱培训合格证号高级消防培训合格证号化学品船安全知识培训合格证号精通急救培训合格证号化学品船安全操作培训合格证号船上医护培训合格证号液化气船安全知识培训合格证号雷达模拟器培训合格证号液化气船安全操作培训合格

6、证号ARPA模拟器培训合格证号客船船员特殊培训合格证号船舶保安员培训合格证号客船及滚装客船特殊培训合格证号高速船船员特殊培训合格证号散装危险物质作业培训合格证号包装危险物质作业培训合格证号证书号码：凡证书号码包括字母和数字的,应全部填写.申请表最近五年海上服务资历船名职务航区船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月、日）累计时间（月）如实填写最近五年海上服务资历，航区“甲、乙、丙、丁（小海轮填写广东近岸）”；船舶总吨和主机功率（单位千瓦）必须同时填写;有关项目填写可参照表中例子，所有填写事项务必与所提交的船员服务簿记载一致，按时间顺序逐一填写,累计时间单位为月海安船长甲

7、30000/100002000.1.1-2002.12.3124海珠船长乙10000/50002003.7.1-2004.12.3118最近五年海损、机损责任事故情况记录如实填写有关记录，如有隐瞒，须负相应法律责任申请人声明本人或单位对以上所填内容和提交的申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国海船船员适任考试、评估和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。以个人名义申请的，须由本人手签，以单位名义申请的加盖公章，并填写申请日期。申请人：张三（个人签名或单位盖章）年月日备注