行政许可事项规划条件申报表

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1、行政许可事项：规划条件申报表市政工程项目总编号：申请编号:20线条申字号许可中心编号：申报日期:20年月日申请人信息单位/个人组织机构代码地址区（县）道（路、街）号法人代表或负责人固定电话移动电话经办人身份证号码移动电话E-mail邮政编码项目情况项目名称项目位置区（县）总长度mm规划种类□管线综合□选线规划□路径规划埋深m-m重点项目□国家重点□市重点□区重点保护区□是□否路名起点终点工程编号长度(m)工程种类□给水□通讯□燃气□排水□电力□供热□再生水□管线综合□铁路□公路□道路□桥梁□河道□城市轨道□其他工程规格管

2、径大小：DNmm—DNmm电力等级：KV通信孔数：孔规划控制线线宽度：设计横断面：其他申报人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与审批机关无关。申报人：(签章)法人代表（签字）：20年月日报送文件及图纸：1、为建筑物配套的工程，提交《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》(复印件)；2、专业管理部门拟建方案和说明；3、建设项目申请报告或相关批复文件；4、申报单位（人）委托代理的，提交授权委托书及被委托人身份证复印件,同时交验原件；5、其他需要

3、提供材料。长度大于等于2千米的市政管线建设项目还需提交：市内六区、环城四区及滨海新区，提交1/2000现势地形图（含规划路网）1份、电子图1份；其他地区，提交1/10000现势地形图（含规划路网）。长度介于200米至2千米之间的市政管线建设项目还需提交：1/500实测地下管线地形图（含规划路网）2份、电子图1份。备注：1、申报人持有效证件在申报后5个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证；2、申报人持有效证件在该审批事项作出决定之日起10个工作日内到业务窗口领取行政审批证件；3、管线长度小于等于200米的单项市政管线建设

4、项目不填此表，直接申报市政工程建设工程规划许可证。天津市规划局编制