幽门螺杆菌感染的药物治疗研究进展

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1、幽门螺杆菌感染的药物治疗研究进展【关键词】螺杆菌幽门感染药物疗法幽门螺杆菌的发现已有20年的历史。近20年来，在胃肠病工作者全面而深入的研究下，Hp已被确认是慢性胃炎和大部分消化性溃疡的重要病因，与胃粘膜相关性淋巴样组织(MALT)恶性淋巴瘤密切相关，与胃癌的关系也越来越受到人们的重视，世界卫生组织已经将Hp列为第一类致癌因子，并明确为胃癌的危险因素［1,2］。正是由于Hp与胃十二指肠疾病的关系如此密切，Hp感染的治疗一直是胃肠病工作者所关注的热门课题，根除Hp能有效治愈溃疡，甚至可作为预防胃癌的

2、工具之一［3～5］。笔者现就Hp感染的治疗现状及药物治疗过程中应注意的几个问题进行综述。1Hp感染治疗适应证及治疗方案适应证Hp感染了世界上超过一半的人群，但大部分感染者并无明显症状，考虑到治疗药物的不良反应、滥用抗生素可能引起的菌株耐药以及经济效益比率，有必要就哪些感染者需要治疗以及如何治疗达成共识。欧洲、北美和亚太地区等均召开过大型共识会议，推荐Hp根除指征及治疗方案基本类似。XX年欧洲Hp研究协作组在1997年原有的Maastricht共识报告基础上提出了新的MaastrichtII共识［6

3、］，是目前公认的最具有权威性的准则。它提出了治疗适应证按3个不同层次的处理：①必须治疗；②建议治疗；③不能明确。专家们强调Hp感染治疗的适应证应该与推荐治疗的科学依据相结合，其科学依据分为5个等级：Ⅰ设计完善和适当对照的实验研究；Ⅱ设计完善的队列或病例对照研究，有些缺点或有说服力的间接证据；Ⅲ属于病例报道，有严重缺点，或提示间接证据；Ⅳ临床经验；Ⅴ不足以形成意见的证据。Ⅰ级依据最充分，级别递增则依据逐步减少。Hp根除适应证包括：①消化性溃疡病(Ⅰ级)；②MALＴ淋巴瘤(Ⅱ级)；③萎缩性胃炎(Ⅱ级)

4、；④胃癌术后(Ⅲ级)；⑤胃癌患者一级亲属(Ⅲ级)；⑥个人强烈希望治疗者(Ⅳ级)。但由于不同国家和地区Hp感染的流行情况、临床表现及社会经济状况的差异，还需结合各自的具体情况制订最为合适的诊治指南。我国的Hp科研协作组于1999年海南会议上达成了“Hp若干问题的共识意见”，至今这一共识依然被沿用。关于Hp感染治疗的适应证，专家共识按4个等级处理：①必须治疗：消化性溃疡病、低度恶性MALT淋巴瘤、早期胃癌术后；②支持治疗：胃炎伴明显异常、计划长期使用或正使用NSAIDs、有胃癌家族史；③不支持治疗：预

5、防胃癌为目的、无危险因素的个人希望治疗；④不明确：功能性消化不良、胃肠道外疾病［7］。我国所制定的Hp感染治疗适应证与MaastrichtII共识大致相同。但在欧洲共识意见中还提出了相应的治疗指征：①功能性消化不良(FD)；②胃食管反流病(GERD)；③NSAID使用者，这些是否应该纳入治疗的适应证尚存在争论。治疗方案理想的Hp根除方案应符合安全、有效(根除率>90%)、简便、经济的标准，目前根除方案很多，根据药物性质的不同可以归纳为两大类：一类为铋制剂联合2种抗生素，另一类为质子泵抑制剂(PPI

6、)或H2受体阻断剂(H2RA)联合2种抗生素［8～10］。抗生素的类型及剂量通常为：克拉霉素500mg/次，每天2次，阿莫西林1000mg/次，每天2次，甲硝唑400mg/次，每天2次，四环素500mg/次，每天4次，呋喃唑酮100mg/次，每天2次［11］；推荐的PPI及标准剂量为奥美拉唑20mg、潘妥拉唑40mg、埃索美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、雷贝拉唑10mg/次，均每天2次。根据药物组合情况，又可分为二联、三联及四联疗法。疗程通常为1～2周［12～14］。其中标准剂量PPI或雷尼替丁

7、枸橼酸铋(RBC)加克拉霉素500mg加阿莫西林1000mg或甲硝唑400mg，每天2次，1～2周，为大多数共识意见推荐的一线治疗方案，当一线治疗失败时启用二线方案即四联疗法［12,13］，通常每天的标准剂量为PPI次加胶体铋标准剂量120mg或110mg，每天4次加甲硝唑400mg，每天2次加四环素500mg，每天4次，疗程1周。如四联疗法依然失败则应根据药敏试验调整方案或做其他具体分析。Hp的耐药及抗耐药策略尽管上述治疗方案已在数年的临床实践中证实有效且可行，但Hp治疗过程中仍存在不少问题，其

8、中最棘手也最需要解决的是不断产生的Hp对抗生素的耐药问题。研究发现，Hp的根除率在复治者比初治者明显下降，同样的治疗方案，随着时间的推移，Hp的根除率逐步降低；部分一线治疗失败的患者，进入二线治疗后仍无法奏效，根本原因是Hp对部分抗生素日益严重的耐药性［13～16］。在Hp治疗所用的抗生素中，阿莫西林、四环素的耐药较少，而克拉霉素和甲硝唑的耐药相当普遍。克拉霉素原发耐药国外报道为.1严格掌握Hp根除适应证遵从联合用药(三联或四联)、剂量充分(参见共识意见)、疗程足够(至少1周)的原