附表1江西医师多点执业注册申请审核表

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1、附表1江西省医师多点执业注册申请审核表档案编号：姓名性别年龄民族小二寸照片毕业学校专业学历身份证号码医师资格证书编码专业技术职务任职资格本专业技术职务任职时间（年）专业技术职务任职资格证书编码发证机关发证日期第一执业地点名称医师执业证书编码发证机关执业类别执业范围发证时间新增执业地点名称拟聘用执业范围申请在新增加执业地点的执业时段年月日至年月日其他需说明的情况申请人签名年月日第一执业地点（医疗机构）意见：（机构公章）法人签字：年月日新增执业地点（医疗机构）意见：（机构公章）法人签字：年月日新增执业地点注册卫生计生行政部门审核意见：（公章

2、）负责人：年月日第一执业地点注册卫生计生行政部门审核意见：（公章）负责人：年月日1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2.本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生计生行政部门和新增执业地点注册卫生计生行政部门。附3表2江西省医师多点执业备案信息表档案编号：姓名性别年龄民族小二寸照片毕业学校专业学历身份证号码医师资格证书编码专业技术职务任职资格本专业技术职务任职时间（年）专业技术职务任职资格证书编码发证机关发证日期第一执业地点名称医师执业证书编码发证机关执业类别执业范围发证时间新增执业地点名称拟聘用执

3、业范围申请在新增加执业地点的执业时段年月日至年月日其他需说明的情况申请人签名年月日第一执业地点（医疗机构）意见：（机构公章）法人签字：年月日新增执业地点（医疗机构）意见：（机构公章）法人签字：年月日新增执业地点注册卫生计生行政部门审核意见：（机构公章）负责人：年月日1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2.本表一式3份，分别存第一执业地点医疗机构、新增执业地点医疗机构和新增执业地点注册卫生计生政部门。3附表3江西省医师取消多点执业注册申请审核表档案编号：医师姓名性别出生年月医师执业证书编号技术职称身

4、份证号码第一注册执业地点名称注册卫生计生行政部门医师注册日期已注册执业地点名称注册卫生计生行政部门医师注册日期已注册执业地点名称注册卫生计生行政部门医师注册日期拟取消注册执业地点取消注册原因医师本人意见：申请人签名：申请日期：年月日拟取消注册的医疗机构的意见：（机构公章）机构法人签名：年月日卫生计生行政部门审批意见（公章）经办人：负责人：年月日1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2.本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生计生行政部门和取消执业地点注册卫生计生行政部门。3