医师多点执业注册申请审核表

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1、附件医师多点执业注册申请审核表姓名：医师资格类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日河北省卫生计生委监制填表说明1、本表供医师申请多点执业注册时使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。姓名性别照片民族年龄学历专业身份证号码地址及邮政编码医师资格证书编码及取得时间医师执业证书编码及取得时间专业技术职务任职资格及取得时间最近两个周期考核时间、机构

2、及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分已注册执业地点全称医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门其他需要说明的情况医师本人意见：申请人签名：申请日期：年月日拟增加执业地点医疗机构意见：级别：类别：聘用科目：（公章）法定代表人（主要负责人）签名：年月日拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：级别：类别：聘用科目：（公章）负责人：年月日河北省医师多点执业聘用证明（参考样式）根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机

3、构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限从年月日到年月日。特此证明。机构法定代表人（主要负责人）签字：（单位公章）年月日注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。医师取消多点执业注册申请表姓名：医师资格类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日河北省卫生计生委监制医师姓名性别照片民族年龄专业技术务任职资格身份证号码第一注册执业地点医疗机构全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期已注册执业地点医疗机构全称及登记号注册卫生行政

4、部门医师注册日期已注册执业地点医疗机构全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期拟取消执业地点医疗机构取消注册原因医师本人意见申请人签名：年月日拟取消执业地点的医疗机构意见（公章）法定代表人（主要负责人）签名：年月日拟取消执业地点医疗机构的注册卫生行政部门审批意见（公章）负责人：年月日