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时间：2018-09-27
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1、北京市中医类别医师取消多点执业注册申请审核表姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：专业技术职务任职资格：填表时间：年月日北京市中医管理局制填表说明1、本表仅供中医类别医师申请取消多点执业使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、“相片"一律用近期二寸免冠正面半身照。5、本表一式三份，注册主管部门、主执业机构和解聘机构各存一份。姓名性别照片身份证号码执业范围执业诊疗科目主执业地点医疗机构第一名称登记号地址及邮编医师执业证书编码发证机关发证日期其他注册的有效执业地点医疗机构第一名称登记号地址及邮编注册的行政部
2、门注册日期拟取消注册执业地点取消注册的原因医师本人手写签名填表申请日期：年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写拟取消注册的执业地点意见：（公章）负责人：年月日拟取消执业地点的注册卫生、中医药行政部门审核意见：（公章）负责人：年月日
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