特种设备安装改造维修告知单单台注1

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1、特种设备安装改造维修告知单（单台）（注1）告知单编号（注2）：施工单位：　　　　　　（加盖公章）　　　设备名称、型号、出厂编号设备制造单位全称许可证编　号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编　号许可证有效期联系人电话分别填固定和移动电话传真地址邮编使用单位全称联系人电话传真地址邮编接受告知机构接受告知编号接受人：接受日期：年月日注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写二份注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（3组）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位

2、应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单（多台）（注1）告知单编号（注2）：施工单位：　　　　　　（加盖公章）　　　设备数量台。（详情见拟安装特种设备明细表）施工单位全称施工类别（注3）许可证编　号许可证有效期联系人电话分别填固定和移动电话传真地址邮编使用单位全称联系人电话传真地址邮编接受告知机构接受告知编号接受人：接受日期：年月日注1：告知单按安装、改造、维修的设备各填写二份。注2：告知单编号为：特种设备数量（台）—施工单位施工工号—年份（3组）。注3：按安装、改造、维修分

3、别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。一设备名称、型号设备制造单位全称制造许可证编号设备出厂编号设备安装地点安装日期二设备名称、型号设备制造单位全称制造许可证编号设备出厂编号设备安装地点安装日期三设备名称、型号设备制造单位全称制造许可证编号设备出厂编号设备安装地点安装日期四设备名称、型号设备制造单位全称制造许可证编号设备出厂编号设备安装地点安装日期五设备名称、型号设备制造单位全称制造许可证编号设备出厂编号设备安装地点安装日期拟安装特种设备明细表特种设备安装改造维修告知单（压力管道）（

4、注1）告知单编号（注2）：施工单位：　　　　　　（加盖公章）　　　管道系统名称管道数量段米。（详情见拟安装压力管道明细表）管道系统设计单位全称许可证编　号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编　号许可证有效期联系人电话分别填固定和移动电话传真地址邮编使用单位全称联系人电话传真地址邮编接受告知机构接受告知编号接受人：接受日期：年月日注1：告知单按安装、改造、维修的设备各填写二份。注2：告知单编号为：压力管道数量（段）—施工单位施工工号—年份（3组）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位

5、应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。拟安装压力管道明细表一压力管道名称（或管道起、止点）压力管道参数、规格管线编号管道级别二压力管道名称（或管道起、止点）压力管道参数、规格管线编号管道级别三压力管道名称（或管道起、止点）压力管道参数、规格管线编号管道级别四压力管道名称（或管道起、止点）压力管道参数、规格管线编号管道级别五压力管道名称（或管道起、止点）压力管道参数、规格管线编号管道级别