血尿诊断中的临床思维大内科活动

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1、血尿诊断中的临床思维首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科张勇血尿定义10ml中段新鲜尿，1500r/min离心沉淀5min，沉渣镜检：红细胞计数≥3个/HPAddis计数RBC>50万/12h尿红细胞排泄率>10万/h尿为血色血尿对病人的影响对需要手术的担心对失血的担心烦恼和恐惧对发生肿瘤的担心血尿影响生活质量病例分析患者刘XX，男，72岁，退休工人“医生，我尿血3天了”首先考虑什么原因引起尿血？怎样证实？尿血的假阳性尿色红，非血尿的常见原因:接触或内服某些物质:食物(如甜菜)和药物(如利福平)血红蛋白:疟疾、溶血性输血反应、蚕豆病（体内缺乏

2、6―磷酸葡萄糖脱氢酶，吃鲜蚕豆后出现）、阵发性、睡眠性血红蛋白尿（起床时出现）尿血的假阳性尿色红，非血尿的常见原因:肌红蛋白尿：挤压综合征、电击伤、烧伤造成肌肉损伤肌肉疾病：如原发性皮肌炎、多发性肌炎等心肌梗死：引起心肌组织广泛坏死代谢性疾病：如恶性高热、肌糖原积累病缺血性肌损伤：如剧烈运动后、惊厥性疾病发作尿血的假阳性尿色红，非血尿的常见原因:卟啉病：血红素生物合成途径中的酶缺乏，尿中排出卟啉原紫质尿：铅中毒。血红蛋白合成障碍，产生大量紫质。尿色像葡萄酒血尿的假阳性尿路以外部位的血液混入：月经、白带子宫、阴道出血痔疮出血捏造的血液血尿的假阴

3、性是血尿，未诊出：尿比重＜1.007、pH＜5尿液标本放置过久原因：红细胞溶解诊断对策病史和尿的颜色甄别假阳性尿常规尿潜血试验甄别假阴性尿潜血实验：干化学分析仪检测尿液中红细胞或（和）红细胞变形裂解后溢出的血红蛋白。病例分析患者刘XX，男，72岁，退休工人“医生，我尿血3天了”证实为血尿后如何分析血尿的原因？运动性血尿健康人运动后出现的一过性血尿，经详细检查未找到其他原因运动性血尿有四个特点：运动后即刻出现，程度与运动量和运动强度密切相关一般没有其他症状各项辅助检查均正常停止运动后，绝大多数在3天内血尿停止原因：肾缺血、肾小球通透性增加；运动

4、损伤诊断对策依病史鉴别特别警惕存在其他疾病，运动时发作，运动仅仅是诱因的情况病例分析患者刘XX，男，72岁，退休工人“医生，我尿血3天了”排除了运动性血尿后，如何分析血尿的原因？全身性疾病引起的血尿出血性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等全身性疾病引起的血尿心血管病病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进

5、症泌尿系统邻近器官病变引起的血尿阑尾、前列腺、子宫、输卵管、结肠的炎症性病变肿瘤压迫或直接侵蚀泌尿系统形成血尿诊断对策疾病各有各的特点诊断意义：对上述患者的血尿给予合理解释病例分析患者刘XX，男，72岁，退休工人“医生，我尿血3天了”如何分析泌尿系统本身病变引起的血尿？良性家族性血尿可能是常染色体显性遗传病变肾小球基底膜弥漫性变薄，正常为300-400nm,本病仅为150-225nm.发生率估计为5-9%良性家族性血尿多无症状，罕有类似IgA肾病的反复腰痛镜下血尿，无或轻度蛋白尿肾功能正常预后多较好药源性血尿由于药物对机体或肾脏局部产生直接或

6、间接损害，出现肉眼或镜下血尿可是单一因素，亦有可是多种因素综合作用药源性血尿药源性间质性肾炎：与迟发型高敏反应有关尿蛋白阳性、无菌性白细胞尿、血尿常见：新型青霉素、氨苄青霉素、磺胺类、利福平、少见：半合成青霉素类、先锋霉素类、红霉素、氯霉素、四环素类、氨基甙类、消炎痛、安乃近、水杨酸、速尿、硫唑嘌呤、苯妥英钠、氢氧化铝、异烟肼药源性血尿药源性肾结石：药物在体液中溶解度降低，尿中晶体与胶体沉积在肾小管所致磺胺药、长期使用镇痛剂（吗啡、杜冷丁）、四环素、胱氨酸等亦可能引起肾结石大量使用维生素、咖啡、补钙（甲状旁腺功能）亢进）影响代谢过程而发生肾结

7、石药源性血尿药源性肾损害：损害肾小管及乳头广泛坏死；药物对肾单位直接损害；过敏性反应镇痛剂：阿司匹林、咖啡因、安乃近青霉素、两性霉素B、异烟肼药源性血尿药源性血液病：药源性自身免疫溶血：如磺胶类药物抑制骨髓导致再生障碍性贫血，并发出血：如环磷酰胺血小板减少、继发血尿：如阿斯匹林、潘生丁抗凝剂使用不当药源性血尿诊断对策：有长期、大量服用上述药物病史血尿是药物性疾病的临床表现之一治疗对策和预后：停药治疗药源性疾病对症治疗预后较好肾小球疾病-内科血尿原发性肾小球疾病：急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾炎、IgA肾病继发性肾小球疾病：过敏性紫癜性肾炎、狼

8、疮性肾炎、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征遗传相关性肾小球疾病：薄基底膜肾病、遗传性肾炎肾小球疾病-内科血尿肾活检显示病因以IgA肾病最为常见，其次是薄基底膜肾病和