内科诊断临床思维.ppt

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1、内科诊断临床思维neikelinchuangzhenduansiwei学习体会临床医学，首重诊断！协和医院沈悌教授指出：我们将要面对的是什么？……作为一名临床医生，当采集完病史，做完体格检查，以及初步实验室检查后，如何对这些资料进行分析，这需要我们有较强的临床思维，这种思维的训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。疾病的诊断步骤收集信息分析综合提出假设（拟诊）进一步获取证据鉴别与诊断一、收集信息询问病史---无可替代；全面而有重点体格检查---寻找线索；简单却实用实验室与影像学检查---结果客观可靠，设备要求高二

2、、分析综合对所搜集的资料整理、分析、归纳、综合去伪存真，分清主次，由表及里，由此及彼；重视阳性检查所见，但不能忽视阴性结果；不孤立地看待每一项异常表现；不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象。三、提出假设（拟诊）医师如何作出拟诊掌握足够的医学知识具有一定的临床经验能够进行正确的临床思维内科疾病的诊断思维一般内科疾病的诊断原则：诊断少见病前先考虑常见病;诊断原发病以前必先排除继发的可能；诊断恶性病以前必先排除良性病；诊断功能性病以前必先排除器质性病；四、进一步获取证据循证医学五、鉴别与诊断有比较、有鉴别，才能达成正确的诊断。

3、正确的诊断应当解释疾病全貌。诊断思维的两个前提：准确、完整、动态的资料及其临床意义的正确判断；扎实的病理和病理生理学知识。正确处理疑难病的三要素学识经验;设备条件;正确的临床思维方法。内科疾病的诊断原则抓住主诉与主要病变“一元论”与“多元论”，诊断疾病时先要遵从“一元论”原则诊断应能合理解释病情，勉强时应拓宽思路警惕例外与超越一般常规的事件治疗无效时要重新考虑其他诊断男性，68岁主诉：头晕6月，伴晕厥2次病例病例现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有

4、黑矇，1-3min后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年。病例体格检查：常规检查T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。实验室检查血红蛋白117g/L红细胞4.2x1012/L血小板165x109/L白细胞7.2x109/L中性0.75淋巴0.25红细胞沉降率(ESR)25mm/h尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。

5、血糖4.7mmol/L肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L抗链球菌溶血素0(Aso)500u/L心电图心电图心电图x线胸片左心影稍扩大心脏超声主诉：头晕6月，伴晕厥2次现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg该怎么办呢？？？？？…怎么办？丰富的资料可以给诊断和治疗带来很大的帮助，但对初学者而言往往无从入手，如何分

6、析整理，这就需要良好的临床思维能力。经验之谈由点入手由点及线由线成网一网打尽点点的特点特殊—与众不同关键—如无则其他皆不成立强调—会在叙述者和记录者中反复出现相关—往往是患者就诊的原因寻点大法主诉——“阿是穴”主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表现出来的最主要症状，与疾病的关系最密切。主诉：头晕6月，伴晕厥2次特殊！关键！强调！符合点1复习病史，寻找符合点时间症状变化类似及相关症状如何缓解其他疾病的影响现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3

7、min后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年时间症状变化类似及相关症状其他疾病符合点2到体格检查里找符合点与症状相关系统的检查最重要望、触、叩、听相邻器官远端器官神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。主要—心心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音相邻—肺两肺呼吸音清远端器官神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。符合点3实验室检

8、查里有没有相应器官的重要检查全身检查是否有特殊检查胸片—心脏超声—心电图—心电图是特殊点心电图特点：慢！快速联想诊断学的内容诊断学心电图心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常有哪些？窦缓窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞……….本