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1、ESD/EMR治疗早期胃癌本钢总医院肿瘤外科概要针对早期胃癌，目前以ESD／EMR为主的内镜下治疗已经广泛开展，为了能够总结和规范这些新技术，日本消化内镜学会和日本胃癌学会共同发布了这份指南。这份指南着重强调的是适应症、术前诊断、技术、评价治愈情况、并发症、长期的术后检测、病理等7个部分现有经验的共识。什么是ESD/EMR呢？内镜粘膜下剥离术（ESD）在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD由内镜下粘膜切除术（E
2、MR）发展而来的新技术，近年来逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。ESD治疗的基本步骤一，适应症绝对适应症：直径小于2cm的分化型黏膜内癌(cT1a),内镜形态并不重要。高-中分化管状和乳头状腺癌归属于分化型肿瘤,印戒细胞癌和低分化腺癌归属于未分化型肿瘤相对(扩大)适应症：1、直径≥2cm无溃疡的分化型黏膜内癌;2、直径＜3cm有溃疡的分化型黏膜内癌;3、直径＜2cm无溃疡的未分化型黏膜内癌。注意：ESD术后原位复发黏膜内癌按相对相对适应症处理。无适应症：1、病变术前诊断的详细信息是不可靠的,特
3、别是组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变。2、术前诊断的精确程度是不满意的。因此,治疗的适应症有时依赖于组织病理学诊断的精确性。二，术前诊断•1、确定符合内镜下治疗适应症的信息;•2、确定外科切除范围的信息。为确定是否符合EMR/ESD适应症,必须做如下判断:(1)组织病理学分型;(2)病变大小;(3)浸润的深度;(4)是否伴有溃疡。（1）组织病理学分型组织病理学分型通常由活检标本的病理学检查决定。尽管有报道认为组织病理学分型在一定程度上能通过内镜检查预测,但仍旧缺乏足够的证据。总的来说，胃癌的组织病理学
4、分型需要通过内镜下活检的组织的病理学评价来决定。（2）病变大小已有报道指出常规内镜方法对病变尺寸的测量是容易出现误差的。精确的术前病变尺寸的测定是比较困难的,但是,可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。（3）早期胃癌浸润深度早期胃癌浸润深度通常由常规内镜确定,推荐联合使用靛胭脂进行色素喷洒。如果仅仅通过常规内镜难以确定浸润深度,超声内镜可能有效。（4）确定是否伴有溃疡要确定是否伴有溃疡,则需要检查病变是否存在溃疡或溃疡瘢痕。在组织病理学中,溃疡的定义是黏膜缺失深达至少深达黏膜肌层以下。在术前内镜检
5、查中,活动期溃疡指的是开放的溃疡伴有白色粘附物而非浅表的糜烂。此外,愈合期或瘢痕期的溃疡,伴随黏膜皱襞集中于一个点,也可以诊断为溃疡。确定外科切除边缘的信息应用白光内镜联合靛胭脂染色被用于确定外科手术切除的范围。这种方式被用于适合ESD治疗的早期胃癌,大约80%的病变可以通过这种方式确定肿瘤边界。未分化型早期胃癌与分化型早期胃癌的边界诊断都可以存在困难。这些病例需要在病变的周围进行活检然后进行病理学检查。如果仅通过常规内镜难以确定外科切除范围,图像增强联合放大内镜是十分有用的内镜形式。三，技术•对于相对
6、（扩大）适应症的病变,EMR不能完整切除的风险极高,选择ESD更为合适。•应综合考虑患者的病情、病变的特征、操作机构的治疗环境、操作者的水平等因素从而选择最佳的内镜治疗方式。•EMR的操作流程：使病变隆起,再用圈套器套取,行高频电切割。•ESD的操作流程：使用高频电刀将边缘粘膜切开,再行粘膜下剥离。•目前仍没有关于EMR和ESD技术流程以及治疗结局的随机对照试验。但是,一项Meta分析指出,ESD的整块切除率高于EMR。也有文献指出,大于1cm的肿瘤,EMR的整块切除率显著低于ESD。四，评价治愈情况治
7、愈的可能性主要与局部因素和淋巴结转移的风险有关根治性切除如果pT1a肿瘤的淋巴结转移的风险低于1%pT1b肿瘤的淋巴结转移的风险低于3%我们认为EMR/ESD与外科开放手术有相似的结局。如果一个病变是整块切除,直径<2cm,病理类型以分化型肿瘤为主,粘膜层不伴溃疡,无脉管浸润,切缘阴性,被认为是根治性切除。非根治性切除当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或扩大适应症的任一条件时可行非根治性切除。多数的非根治性切除是因为存在明确的淋巴结转移风险，从而只能选择外科追加手术。对于非根治手术切除的病例,如果未能
8、根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性,追加外科手术并非唯一的选择。根据医疗的政策,追加ESD、电切或者继续观察，都不失为另一种选择,可以在患者的知情同意下严密随访。五，并发症出血和穿孔是EMR/ESD最常见的并发症。其他一些并发症尽管发生率低但也值得注意,包括狭窄、肺部感染、空气栓塞等。当实施早期胃癌EMR/ESD时,这些并发症应当时刻牢记于心。术中出血的处理EMR和ESD的术中出血是一种常态，如果处理不恰当将会出现大出
