早期胃癌ESD治疗培训课件.pptx

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1、早期胃癌ESD治疗①②③④腹腔镜胃癌根治术腹腔镜内镜联合全层切除+前哨淋巴结切除内镜下切除术外科开腹手术胃癌根治早期胃癌的治疗确定病灶范围标记环周切开粘膜下剥离创面处理标本处理处理ESD的基本操作难易胃不同部位ESD的操作方法操作难易程度取决于病灶的大小、部位、是否合并溃疡、是否有瘢痕形成贲门胃底、胃体上后壁、幽门、胃体下小湾胃窦、胃体下后壁、胃体中前壁大弯操作简单安全，初学者从胃窦开始胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变胃角高级别上皮内瘤变胃角ESD胃角未分化癌胃壁最薄弱部位，只能倒镜操作，穿孔风险大充分粘膜下注射，不断调整切割方向，出现穿孔及时闭合贲门胃

2、底病变ESD病变中心有溃疡形成贲门癌ESD术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层贲门癌解剖改变，操作空间狭小，操作难度增加调节镜身，变换角度残胃ESD操作胃窦、球部病灶(腺瘤)早期胃癌(肿瘤较大：7×12cm)疤痕粘连、操作难度大病变识别困难ESD术后复发再次ESD贲门早癌ESD术后复发改善ESD技术的技巧止血夹挂线技术经皮提拉技术磁控技术体外钳夹技术体内提拉技术双钳道内镜内镜外路径技术改善ESD技术的技巧止血夹挂线滑轮技术体外提拉体外钳夹技术体内提拉技术内镜外途径标本处理达到完全切除(水平及垂直切缘均为阴性)，无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标

3、准：1)无溃疡性病变，>2cm的分化型黏膜内癌2)合并溃疡，≤3cm的分化型黏膜内癌3)无溃疡性病变，≤2cm的未分化型黏膜内癌4)≤3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸润深度<500μm)内镜治愈性切除的标准ESD分化型占优势VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL-orpT1a，UL+orSM1<3cmHM+，or不确定Re-ESD，手术，电灼，随访随访外科手术未分化占优势VM-，HM-，LVI-，pT1a，UL-，<2cm随访外科手术yesnoyesnoyesESD后的处理胃ESD并发症出血穿孔气腹狭窄胃ESD并发症不可避免预防比止血更关键小

4、血管直接用电刀电凝，较大血管用电凝钳术中出血可以各种电刀、电凝钳或止血夹止血避免盲目止血ESD过程中出血的处理体位改变对暴露出血点至关重要术中出血的处理Resolution止血夹止血术后迟发性出血表现为呕血或黑粪出血部位以胃窦为多内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难内镜带透明帽有助于暴露出血点粘膜隧道内出血术后迟发性出血创面处理喷洒止血凝胶创面喷洒纤维蛋白原凝胶迟发性出血的预防迟发性出血010203穿孔的发生率及原因穿孔的危险因素穿孔的处理ESD穿孔的处理发生率：1%-4%术中穿孔常见偶见迟发性穿孔(可能为过度电凝致胃壁全层坏死，往往需手术治

5、疗)穿孔的发生率及原因02040103胃体上部肿瘤直径＞3cm粘膜下层粘连胃内食物残留胃穿孔的危险因素穿孔的处理：外科手术止血夹闭合穿孔的处理直接缝合网膜缝合双重套扎缝合止血夹闭合荷包缝合止血夹闭合穿孔止血夹闭合穿孔病变位于幽门前区或贲门部病变范围超过2/3周病变长度超过5cm胃畸形和狭窄幽门狭窄1个月后幽门狭窄6次扩张后贲门ESD术后1个月严重狭窄：粘膜下切开+激素注射病变大体形态特点病灶位置上19(31.1%)中30(49.2%)下12(19.7%)病灶大小<2cm22(36.1%)2～3c20(32.8%)>3cm19(31.1%)病灶形态

6、隆起型23(37.7%)平坦型25(41.0%)凹陷型13(21.3%)合并溃疡否49(80.3%)是12(19.7)长海经验——早癌治疗结果操作结果及并发症病灶切除率整块切除57(94.4%)分片切除3(5.0%)未切除1(1.6%)R0切除率R0切除率53(86.9%)非R0切除率8(13.1)手术时间55min(25-180min)迟发性出血有4(6.6%)无57(94.4%)穿孔无0结果术后病理特点(60例)病理结果高级别上皮内瘤变26(43.3%)粘膜内癌29(48.3%)粘膜下癌5(8.3%)分化程度中高分化24(39.3%)低分化或

7、印戒细胞癌11(18.0%)LVI阴性(20例)结果6例为切缘阳性1例基底阳性(半年后肺转移死亡)3例失访2例手术治疗2例未行手术3例未行手术治疗2例手术治疗目前均生存1例，手术治疗高级别瘤变未能切除5例粘膜下癌变者非R0切除者随访结果满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治熟练掌握ESD并发症的处理是保障结论泮托拉唑在早期胃癌ESD治疗中的应用价值中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见.中华消化杂志.2014;34(7):433-448.ESD相关溃疡治疗ESD术后HP根除出血并发症管理PPI(持续足量治疗2-4周)注：H

8、P感染是溃疡复发的危险因素，术后HP根除可减少异时性胃癌的发生率PPI在ESD中应用的三种常见情况：出血并发症防治是ESD治疗成功的关键