非小细胞肺癌诊治

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1、非小细胞肺癌的诊治胸部肿瘤内科朱凯概述2013年中国肿瘤登记年报：肺癌发病率与死亡率均排第一。原发性支气管肺癌分为两大类，一类为非小细胞肺癌（80-85%），另一类为小细胞肺癌。组织学分类非小细胞肺癌：1、鳞癌2、腺癌3、大细胞癌4、低分化或未分化癌免疫组化染色80%肺腺癌表达TTF-1，在胚胎及成熟的肺组织中和甲状腺上皮细胞中均表达。大多数原发性肺腺癌TTF-1阳性，而转移性腺癌TTF-1几乎都阴性。原发性肺腺癌通常CK7+而CK20-，而结直肠腺癌肺转移CK7-而CK20+。CDX2是转移性胃肠道肿瘤一个高度敏感和特异性标志物。P63是鳞癌的标志物。原发肺肿瘤与胃肠道

2、肿瘤肺转移免疫组化鉴别要点胸部：CK7TTF-1腹部:CK20CDX2举例左锁骨上淋巴结吸取：转移性癌。IHC：CK7+，CK20-,CK5/6-，P63-，TTF1+,CDX2-，给合免疫组化，左锁骨上淋巴结转移性腺癌，考虑肺腺癌转移。T分期记忆要点13、7分界，当中断开。2T2:累及主支气管，但距隆突大等于2CM，T3累及主支气管，距隆突小于2CM但未累及隆突T4：累及气管和隆突3T2:肺不张或阻塞性肺炎，未及全肺T3:全肺的肺不张或阻塞性肺炎4T3：同侧肺同叶卫星灶T4:同侧肺不同叶转移灶M1a:对侧肺叶转移灶纵隔淋巴结分组纵隔淋巴结分期N0:没有区域淋巴结转移N1

3、:转移或直接侵犯到同侧支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结及肺内淋巴结N2：转移至同侧和（或）隆凸下淋巴结N3：转移至对侧纵隔淋巴结或对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结术后患者淋巴结分期与分组关系N1:10-14组淋巴结N2:1-9组淋巴结举例右上肺切除标本：右肺上叶周围型混合亚型腺癌（腺癌伴有腺泡及细支气管肺泡结构），肿块5CM，侵犯肺膜。标本支气管切端未见癌。肺门淋巴结1/2见转移癌，1组、2组淋巴结3个，4组淋巴结2个，7组淋巴结2个均未见转移癌。完全性切除原则1、肿瘤所在肺叶切除（R0切除）2、同侧纵隔系统性淋巴结清扫术：必须至少包括6组淋巴结，其中3组来

4、自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突在内的纵隔淋巴结。纵隔淋巴结个数不少于10枚。最高纵隔组淋巴结为阴性。手术切除适应证临床分期为I期、II期、IIIA-N1期原无手术指征，病变侵犯心包、大血管、膈肌，但范围局限，经化疗等治疗，病灶明显缩小，全身情况改善，技术上能完全切除者，应争取手术术后辅助化疗的临床研究11995年发表的以烷化剂为主的辅助化疗的荟萃分析显示：接受含铂方案辅助化疗的亚组术后5年生存率提高5%，但OS风险比为0.87，并无统计学意义（P=0.08），初现辅助化疗曙光。2003年IALT结果显示33个国家148个中心的1867例I-III期的

5、患者进行以顺铂为主的联合方案（包括长春碱类和VP16)化疗或术后观察，结果显示术后给予3-4个周期以顺铂为主的化疗可使术后生存率提高4.1%。术后辅助化疗的临床研究2JBR-10临床研究共入组482例患者，包括IB（T2N0)或II期（T1N1或T2N1）术后患者，随机分成NP化疗和观察对照。中位随访5年，与对照组对比术后辅助化疗组OS明显改善，5年生存获益率有15%改善，但亚组分析肿瘤直径小于4CM的IB期患者是不获益的。术后辅助化疗的临床研究3ANITA临床试验共入组840例IB期-IIIA期术后患者，随机分成NP组和观察组，中位随访76个月，两组中位生存时间分别为6

6、5.7个月和43.7个月，化疗组5年总生存率改善8.6%，但亚组分析显示这种生存获益仅限于II、IIIA期，IB期患者不获益。术后辅助化疗的临床研究4CALGB9633临床试验共入组344例IB期术后患者，随机接受TC或观察组。对于直径小于4CM者，化疗组和观察组中位生存期分别为61个月和78个月，HR为1.01（90%CI：0.69-1.48，P=0.49）。而对于肿瘤直径大等于4CM者，化疗则有显著的疗效，中位生存期分别为99个月和77个月，HR为0.69（90%CI：0.48-0.99，P=0.043)。术后辅助化疗的临床研究5LACE荟萃分析对以上临床试验进行了汇

7、总分析，结果显示NP方案化疗与对照组比较，5年生存率提高了8.9%，P=0.001。术后辅助化疗的现状高危IB期患者：肿瘤大于4CM，化分化癌，脏层胸膜受侵，不完全淋巴结采样，侵犯脉管，肿瘤靠近切缘，楔形切除术。II-III期术后患者辅助化疗可以显著降低局部复发和远处转移，延长无病生存和总生存期。有高危IB期患者术后辅助化疗可能有益于生存，仍需偱证医学证据。含铂两药方案均可作为术后辅助治疗的方案，但NP方案仍为证据最为充分的方案。术后辅助放疗的研究1美国SEER数据库中1988-2000年数据的回顾分析结果显示：术后放疗降低了