肺水肿病理生理与影像学诊断进展课件

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1、肺水肿病理生理与影像学诊断进展一、肺水肿的定义与分类(一)定义：指肺内水分渗出和吸收发生异常而导致血管外间质和肺泡腔内水分的异常积聚。(二)传统分类及不足根据发生机理将肺水肿分为两类：心源性(静压性)和非心源性(后者亦称作为血管通透性增加性肺水肿）。不足：没有考虑到肺水肿形成的复杂性，如静压性与通透性可能同时存在等。(三)目前分类1、病理学基础：肺内自然屏障概念，自然屏障即血—气屏障，由三部分构成：毛细血管内皮、肺泡壁外基底膜和肺泡上皮。2、分类：目前分四种类型(1)静压性肺水肿(2)由弥漫性肺泡

2、损害(DAD)所致的通透性肺水肿(3)无DAD所致的通透性肺水肿(4)混合性肺水肿(静压和通透同时存在)二、各类肺水肿的病理与影像学特点(一)静压性肺水肿l、病理生理肺毛细血管内静压↑→血管通透性↑水肺泡间质40mmHg肺泡上皮连接↓水肺泡腔内。2、X线表现(1)肺血改变①“平衡血流”：立位胸片②“反转血流”：表现为下肺静脉收缩，这可能与下肺通气不良，相对缺氧有关。急性左心功能不全时，肺血改变可不明显，提示血管强烈收缩。(2)大血管蒂变化主要见于右心功能不全或慢性左心功能不全。(3)间质性肺水肿

3、①血管影模糊②叶间裂胸膜增厚③支气管周围鞘袖征④克氏B、C、A线形成⑤肺间质弥漫性透亮度减低间质性肺水肿（kerleyB线）间质性肺水肿（kerleyA线）(4)肺泡性肺水肿①分布：常集聚在两肺中央或基底部，与体位有关。②肺实质含气腔内浸润，边缘模糊。肺泡性肺水肿①与肺水肿持续时间有关急性心衰（左心）：均匀分布于全肺亚急性心哀：以中央分布为主慢性心衰：均匀分布于全肺(5)肺水肿分布②与重力作用有关：肺泡性肺水肿比间质性肺水肿更有可能流动站立位：水肿常集中在两肺基底部仰卧位：

4、水肿向心性或向肺尖部集中侧卧位：水肿可集中在向下的一侧肺③与病因有关二尖瓣关闭不全：因返流性射血常直接朝向右肺静脉，水肿常以右为主。肺气肿、肺纤维化、肺疤痕等肺水肿的形成、发展和表现都有其特点，注意结合其他征象综合分析。肺水肿分布在两上肺A、肺泡性肺水肿B、两天后，水肿向肺尖部移动心源性肺水肿（仰卧位水肿分布在两上肺野）二尖瓣返流性肺水肿（不对称性分布）心衰（不对称性右侧肺水肿）慢性肺水肿（慢性肺静脉高压）急性肺水肿（急性心衰）(6)胸膜腔积液特点：少，多为双侧性，淋巴引流肯定起了重要作用。

5、(7)心影改变心胸比率增加(>0.52)。值得注意的是某些急性左心衰，左心房室可完全不见增大，但有肺水肿的其他表现，应予高度重视。3、CT表现(1)HRCT表现①小叶间隔增厚：小叶水平间质异常②支气管壁增厚：中央间质异常③肺磨玻璃变(不遮盖血管）④肺实变：含气腔渗出3、CT表现(2)常规CT表现①磨玻璃变：②肺实变：③叶间裂增厚④少、中量胸腔积液(3)分布特点①严重心衰病人，肺野密度增加多集中在前面，提示反转血流②地图样变：提示为小叶间隔所限③持续几天以上：可表现为外周清晰而中

6、央密度明显增高慢性心衰间质性肺水肿（毛玻璃肺）缺血性心衰（心源性间质性肺水肿）HRCT表现慢性肺水肿HRCT表现（小叶间隔线和毛玻璃肺）A、右侧肺水肿B、HRCT表现（地图肺）C、肺泡性肺水肿（特殊位置分布）(二)通透性肺水肿(弥漫肺泡损伤型)1、病理生理：某些因素损伤毛细血管内皮→富含蛋白液外渗损伤肺泡上皮（细胞坏死、上皮增生、炎症反应以及纤维化等。）此型肺水肿是以ARDS为代表。归纳起来有三点：血管通透性增加、双侧肺泡性肺水肿和弥漫性肺泡损伤(DAD)，其中最本质的病理变化是DAD，因为A

7、RDS的预后与DAD程度密切相关。2、x线表现：以ARDS为例(1)早期：肺内斑片状阴影或呈磨玻璃样，仍能看到血管影，提示病变为非均匀性，某些肺组织仍含气体。(2)中期：磨玻璃影和/或实变影较广泛且均匀，并可见较大空气支气管造影征(3)后期：磨玻璃影、纤维化的混合影，少数可见囊性变，多位于胸膜下或肺实质内，破裂可致气胸(4)心脏形态、大小和大血管蒂正常(5)肺内小叶间隔和中央间隔可出现异常但少见3、ARDS与静压性肺水肿的区别⑴分布：两肺周围分布ARDS多见于静压性肺水肿，符合病理特点。⑵间质性异

8、常和伴随的胸膜腔积液在ARDS中少见(3)动态观察：静压性肺水肿在血液动力学改善后可能很快消失，而ARDS的渗出消失缓慢(4)体位变化：当病人体位发生改变时肺泡性肺水肿的水份可分布到特定部位，而ARDS的渗出不变(5)与缺氧的关系：ARDS病人缺氧程度与x线表现不一致，而肺水肿的严重程度与x线表现一致(6)“支气管造影征”：ARDS多见，常为两肺广泛分布，从中央向外周呈扇形分布4、CT表现(1)磨玻璃样密度(2)斑片状实变(3)周围性分布和背侧集中(4)网状阴影和囊性变(甚至大泡)