2013（呼吸机相关性肺炎） ppt课件

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1、呼吸机相关性肺炎指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．Associatedpneumonia)VAP是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。VAP定义气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)早发

2、VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起。诊断一、临床诊断。1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是AP的常见表现。2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温>38％或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109／L或<4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。而临床肺部感染评分(CPIS

3、)可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。肺部感染评分(CPIS)二、微生物学诊断1．标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(endotrachealaspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchialveolarlavage，BAL)获取样本。ETA常以定量培养分离细菌菌落计数≥105CFU／ml为阳性阈值PSB以定

4、量培养分离细菌菌落计数≥103CFU／ml为阳性阈值BAL以定量培养分离细菌菌落计数≥104CFU／ml为阳性阈值推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48～72h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)三、血培养和胸腔积液的培养血培养是诊断菌

5、血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。四、感染和定植的鉴别分析机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU／ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU／ml，或经BAL分离的细菌菌落计数≥104CFU／ml可考虑为致病菌；预防器械相关呼吸机清洁与消毒呼吸回路的更换湿化器类型对VAP发生

6、的影响细菌过滤器吸痰装置及更换频率HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化HMEs是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次机械通气患者不常规使用细菌过滤器早期康复治疗气管插管路径与鼻窦炎防治VAT口腔卫生控制外源性感染气管内导管套囊的压力肠内营养俯卧位通气抬高床头使患者保持半坐卧位动力床治疗气管切开的时机声门下分泌物引流与操作相关机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率机械通气患者应抬

7、高床头以降低VAP的发病率机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率治疗VAT可有效降低VAP的发病率药物预防1．雾化吸入抗菌药物：雾化吸入抗菌药物可使呼吸道局部达到较高的药物浓度，对全身影响小，理论上可作为预防VAP的一项措施。2．选择性消化道去污染(selectivedigestivetractdec