呼吸机相关性肺炎ppt课件

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1、呼吸机相关性肺炎诊疗进展(Ventilator-associated pneumoniaVAP)内容VAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学1气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内呼吸机相关肺炎定义HAP：入院48小时以后发生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/

2、XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加定义机械通气时间延长5.4～14.5dICU留治时间延长6.1～17.6d住院时间延长11～12.5d美国：第二位的院内感染经济损失4000美元/每次住院JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator-associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病学流行病学VAP国外我国发病率6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vo

3、l.52,No.6VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物临床诊断临床表现：(1)体温>38℃或<36℃(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L(3)气管支气管内出现脓性分泌物(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病2/前三项+第4项VAP诊断面临挑战症状和体征缺乏特异性仅靠临床征象来诊断不完全可信没有VAP的患者接受了抗生素治疗医疗费用细菌耐药率VAP的病原学诊断方法开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）气道污

4、染侵入性气管内吸引(ETA)通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本污染率为27%，标本污染患者中同时行BAL培养有87.5%阳性�ArtukC,GülHC,MertG，et,al.Comparisonofendotrachealaspirationandmini-BALcultureresultsinthediagnosisofventilator-associatedpneumonia.MikrobiyolojiBulteni[2012,46(3):421-431]ETA定量培养以分离细菌的菌落数≥105CFU/ml为阳性阈值，诊断VAP灵敏度38%～10

5、0%，特异度14%～100%中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）肺泡灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB）侵入性方法病原学诊断更准确PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/ml设备条件和技术要求高，费用大定量培养需要48～72h，不利于VAP早期诊断病原学诊断细菌培养PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml（1B）中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）病原学诊断细菌涂片：快速检测方法初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌研究表明：≥2％的白细胞内有

6、微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%），有助于微生物的初步判别BraselKJ，AllenB，EdmistonC，eta1．Correlationofintraeellularorganismswithquantitativeendotrachealaspirate．JTrauma，2003，54：141—144；discussion144—146．分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）感染生物标志物CRP和PCTsTREM-1（人可溶性髓系细

7、胞触发受体）1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）CPIS评分其他诊断方法CRP和PCTCRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断sTREM-1--人可溶性髓系细胞触发受体是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果差异较大，甚至相反目前未