小儿病毒心肌炎的诊治课件_1

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1、小儿病毒性心肌炎-暴发性心肌炎的诊治忽必烈病毒性心肌炎(viralmoycarditis，VMC)由各种病毒感染引起的急、慢性心肌的炎性反应，同时也可出现心内膜、心包及其他脏器炎性变。是儿科一种较常见的心血管疾病，近几年来其发病率有上升趋势。炎症累及心肌组织的广泛性及严重程度不同，临床表现和预后差异较大，少数危重病例，起病急骤呈暴发性，病死率较高，已引起广大儿科医生的重视。小儿病毒性心肌炎（VMC）诊断标准一、临床诊断依据（一）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。（二）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一)

2、。（三）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上的主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支阻滞、成联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起异位性心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。（四）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。二、病原学诊断依据（一）确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1.分离到病毒。2.用病毒核酸探针查到病毒核酸。3.

3、特异性病毒抗体阳性。（二）参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒、且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。3.用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。三、确诊依据（一）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。（二）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。（三）凡不具备确诊依据，应给予必要

4、的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。（四）应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症原发性心肌病原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。β-受体功能亢进症:学龄期及青春发育期儿童，女性多见具交感神经兴奋症状，多样性，易变性ECG多为窦性心动过速及ST—T改变Holter监测，有明显昼夜规律，白天活动时ECG改变明显，夜间入睡后减轻或消失心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性除外其他器质性心

5、脏病血管调节障碍性疾病儿童青春期前后常有心悸、乏力、头晕、甚至晕厥，体征心动过速，经检查血管调节障碍性疾病，误诊为心肌炎。血管迷走性晕厥诊断要点:1女孩多见；2立位或坐位起立时突发晕厥；3头晕、面色苍白、听力及视力下降；4心率由快至慢、血压下降；5直立倾斜试验阳性；6除外其他疾病。四、分期（一）急性期：新发病,症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。（二）迁延期:临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。（三）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

6、临床实践中存在一些不足1、简化诊断标准后，虽便于记忆和教学，但准确性差，易造成漏诊和误诊，尤其是有些轻症或呈隐匿性经过者；2、不区分主要指标和次要指标不甚妥当，容易造成漏诊；3、诊断标准偏严，如在主要指标4条中必须具备2条才能诊断；4、取消“疑似VMC”诊断名称，对基层医生有困难，尤其对门诊病例—心肌损害；5、目前临床上较难处理的是门诊和体检时发现的频发室性早搏患儿，不够主要标准中的2条，诊断不能成立，但一时也难以排除，其中少数病例经几年随诊后有发展成心肌病者。病毒感染的普遍性,暴发型VMC的高致死性,恶性结果的

7、VMC早期缺乏明显的症状和体征。宁肯过宽诊断,过重解释病情。似是而非的症状,如叹气、胸闷,心肌酶轻度升高,或心电图有非特异性改变的病例也被诊断为VMC。过重的心理负担和经济负担。心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。VMC的发病机制目前仍不十分清楚。多数学者认为除急性期病毒对心肌细胞的直接损伤外，免疫损伤作用是VMC发病的关键环节。适当的免疫反应可有效清除病毒，但持续过度的活化却可引起慢性炎性反应导致心

8、肌的重构，引起收缩功能受损，最终可产生扩张型心肌病。有报道肠道病毒出现在从急性期、恢复期心肌炎到心肌病终末期的心肌组织中，并提示病毒持续感染期间有蛋白的翻译。建议未来对心肌炎的诊断除需依照病史及体征、心电图改变外，还应该包括病原学、心肌损伤标志物和免疫炎症的严重分级及心肌纤维化程度等几个方面共同诊断病毒性心肌炎。根据组织活检、免疫组化、病毒PCR结果选择治疗儿童病毒性心