麻醉手术期间病人的容量治疗课件

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1、第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护河南大学淮河临床学院麻醉教研室王勇目的与要求掌握：围术期间病人的液体治疗熟悉：围术期体液治疗的麻醉管理；成分输血的优缺点、成分输血的种类了解：麻醉、手术期间病人的液体选择、体液的改变；血液保护的意义，血液保护的方法围术期液体治疗的目的维持和供应机体不显性蒸泄的水份，补充丢失或转移的细胞外液纠正低血容量和电解质、酸碱失衡维持病人的血管壁张力和血流动力学稳定，保证组织灌注和代谢对氧的需求一、常用输液剂晶体（crystolloid）：溶液中的溶质分子或离子小于1nm，或一光束通过时不出现反射现

2、象者胶体（colloid）：溶质分子>1nm而<100nm，或出现光反射现象者。通常其分子量>10,000等渗液：是指单位容积的溶液中所含溶质颗粒的相等，与溶质分子颗粒的形式、大小、原子价或分子价以及重量无关等张液：是指溶液之间不存在渗透梯度，细胞容积和形状都不发生改变一般情况下，等张液均为等渗液，而等渗液则并不一定是等张液。例如：如1.68%的尿素是等渗液，但因为尿素能自由通过半透膜，在红细胞膜两侧不能形成张力梯度，水随尿素进入红细胞内，红细胞膨胀而破裂输注胶体液时较常见的并发症包括过敏反应或过敏样反应以及对肌体凝血功能的影响各

3、种人工胶体低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集的作用，可用以改善微循环灌注羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过敏反应的发生率低明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显，但其可引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高晶体可分为三类：维持液、置换液和特殊用途液体维持液用以提供非显性失液,包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量成人1.5～2.0ml·kg-1·h-1或2～3L·d-1，儿童相对量可能多些由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液与0.45%氯化

4、钠的糖盐水等置换液用以纠正由于丢失或隔离所造成的含多离子的等张体液丢失，如胃肠引流、瘘管渗瘘，创面丢失，胸水或腹水，肠壁水肿，以及所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况。置换液应是等张液。此外，一些液体用以临床上特殊用途，如5%NaHCO3用于治疗酸中毒，高渗盐水用以治疗严重的有惊厥发生的水中毒二、术前病人体液改变与输液复习内容男性成人的体液总量约占体重的60%，女性约为50%，随年龄、性别和肥瘦而不同小儿的体液量较成人为大60岁以上男性为51.5%，女性为45.5%肥胖病人及女性因脂肪较多，故体液量相对较少体液分细胞内液（IC

5、F）和细胞外液（ECF）。ICF约占体重的40%，ECF约占20%，其中血浆占5%，组织液占15%由于Na+/K+-ATP酶的作用，维持了细胞内外液中离子浓度梯度。Na+在维持ECF中起主要作用，K+在维持ICF中发挥主要作用择期手术麻醉前要禁食禁饮，因此病人麻醉前都有轻度脱水，患者术前长时间不能进食，则脱水将更加严重脱水可使ECF和ICF减少在亚急性脱水时，主要以ICF减少为主，ECF保持比较正常急性脱水，如呕吐、腹泻引起的脱水，ECF减少显著，ICF常保持正常择期手术术前禁食禁饮造成的是类似急性脱水状态术前禁食禁饮引起的脱水主

6、要包括经皮肤和呼吸道蒸发的液体量（约0.5ml/kg/h）尿液丢失量（约1ml/kg/h）粪中失液量约100ml/d当患者体温升高或大量出汗时蒸发量将显著增加。因而，择期手术患者术前的液体丢失量可以按照1.5～2ml/kg/h的公式加以计算。教材上0.7～0.8ml/kg/h的补液量似较大多数专业书上的量为少三、麻醉手术期间病人体液改变与输液麻醉手术期间患者体液的改变包括生理性需要量电解质代谢改变麻醉药和手术引起的改变等生理性水、电解质代谢改变在患者不存在严重应激和低血压等情况下，麻醉中肾功能仍可保持大致正常，一般的麻醉手术对尿量

7、和隐性失液量的影响并不明显因此，维持量为2ml±/kg/h麻醉引起的改变有关麻醉药物本身对体液量变化的研究不多，且结果也多无定论总体上讲，临床常用的局部或全身麻醉药对体液量并无显著影响。其作用多以非特异性的继发作用为主。主要包括以下因素：①血管扩张作用使小静脉系统的压力降低，有利于组织间液进入血管内，使血浆量增加；而麻醉作用不充分时，交感神经系统兴奋，使血浆量减少②机械通气的影响IPPV可使肺水蓄积，短时间内使ADH分泌减少，尿量有所增加；但加用PEEP可使ADH分泌增加，尿量减少③麻醉中患者出于静息状态，使组织间液量增加肌肉运动

8、丧失，不利于肌肉皮肤等处的组织间液回流入血管手术引起的体液改变1、第三间隙体液丢失（手术创伤）轻度创伤4ml/kg/h；中度创伤6ml/kg/h；严重创伤8ml/kg/h2、开放伤口的水份蒸发3、漏出液4、过度通气5、体温升高6、出血（四）麻醉手术