16 麻醉手术期间病人的容量治疗

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第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护河南大学淮河临床学院麻醉教研室王勇 目的与要求掌握：围术期间病人的液体治疗熟悉：围术期体液治疗的麻醉管理；成分输血的优缺点、成分输血的种类了解：麻醉、手术期间病人的液体选择、体液的改变；血液保护的意义，血液保护的方法 围术期液体治疗的目的维持和供应机体不显性蒸泄的水份，补充丢失或转移的细胞外液纠正低血容量和电解质、酸碱失衡维持病人的血管壁张力和血流动力学稳定，保证组织灌注和代谢对氧的需求 一、常用输液剂晶体（crystolloid）：溶液中的溶质分子或离子小于1nm，或一光束通过时不出现反射现象者胶体（colloid）：溶质分子>1nm而<100nm，或出现光反射现象者。通常其分子量>10,000等渗液：是指单位容积的溶液中所含溶质颗粒的相等，与溶质分子颗粒的形式、大小、原子价或分子价以及重量无关 等张液：是指溶液之间不存在渗透梯度，细胞容积和形状都不发生改变一般情况下，等张液均为等渗液，而等渗液则并不一定是等张液。例如：如1.68%的尿素是等渗液，但因为尿素能自由通过半透膜，在红细胞膜两侧不能形成张力梯度，水随尿素进入红细胞内，红细胞膨胀而破裂 输注胶体液时较常见的并发症包括过敏反应或过敏样反应以及对肌体凝血功能的影响各种人工胶体低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集的作用，可用以改善微循环灌注羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过敏反应的发生率低明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显，但其可引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高 晶体可分为三类：维持液、置换液和特殊用途液体维持液用以提供非显性失液,包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量成人1.5～2.0ml·kg-1·h-1或2～3L·d-1，儿童相对量可能多些由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等 置换液用以纠正由于丢失或隔离所造成的含多离子的等张体液丢失，如胃肠引流、瘘管渗瘘，创面丢失，胸水或腹水，肠壁水肿，以及所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况。置换液应是等张液。此外，一些液体用以临床上特殊用途，如5%NaHCO3用于治疗酸中毒，高渗盐水用以治疗严重的有惊厥发生的水中毒 二、术前病人体液改变与输液复习内容男性成人的体液总量约占体重的60%，女性约为50%，随年龄、性别和肥瘦而不同小儿的体液量较成人为大60岁以上男性为51.5%，女性为45.5%肥胖病人及女性因脂肪较多，故体液量相对较少 体液分细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。ICF约占体重的40%，ECF约占20%，其中血浆占5%，组织液占15%由于Na+/K+-ATP酶的作用，维持了细胞内外液中离子浓度梯度。Na+在维持ECF中起主要作用，K+在维持ICF中发挥主要作用 择期手术麻醉前要禁食禁饮，因此病人麻醉前都有轻度脱水，患者术前长时间不能进食，则脱水将更加严重脱水可使ECF和ICF减少在亚急性脱水时，主要以ICF减少为主，ECF保持比较正常急性脱水，如呕吐、腹泻引起的脱水，ECF减少显著，ICF常保持正常择期手术术前禁食禁饮造成的是类似急性脱水状态 术前禁食禁饮引起的脱水主要包括经皮肤和呼吸道蒸发的液体量（约0.5ml/kg/h）尿液丢失量（约1ml/kg/h）粪中失液量约100ml/d当患者体温升高或大量出汗时蒸发量将显著增加。因而，择期手术患者术前的液体丢失量可以按照1.5～2ml/kg/h的公式加以计算。教材上0.7～0.8ml/kg/h的补液量似较大多数专业书上的量为少 三、麻醉手术期间病人体液改变与输液麻醉手术期间患者体液的改变包括生理性需要量电解质代谢改变麻醉药和手术引起的改变等 生理性水、电解质代谢改变在患者不存在严重应激和低血压等情况下，麻醉中肾功能仍可保持大致正常，一般的麻醉手术对尿量和隐性失液量的影响并不明显因此，维持量为2ml±/kg/h 麻醉引起的改变有关麻醉药物本身对体液量变化的研究不多，且结果也多无定论总体上讲，临床常用的局部或全身麻醉药对体液量并无显著影响。其作用多以非特异性的继发作用为主。主要包括以下因素： ①血管扩张作用使小静脉系统的压力降低，有利于组织间液进入血管内，使血浆量增加；而麻醉作用不充分时，交感神经系统兴奋，使血浆量减少②机械通气的影响IPPV可使肺水蓄积，短时间内使ADH分泌减少，尿量有所增加；但加用PEEP可使ADH分泌增加，尿量减少③麻醉中患者出于静息状态，使组织间液量增加肌肉运动丧失，不利于肌肉皮肤等处的组织间液回流入血管 手术引起的体液改变1、第三间隙体液丢失（手术创伤）轻度创伤4ml/kg/h；中度创伤6ml/kg/h；严重创伤8ml/kg/h2、开放伤口的水份蒸发3、漏出液4、过度通气5、体温升高6、出血 （四）麻醉手术期间输液麻醉手术中的输液一般需要考虑三方面的问题：已丢失量、生理需要量和额外丢失量对老年和危重病患者的输液是一复杂问题，在做好输液评估的同时，应视具体情况确定输液的种类、剂量和速度。切忌生搬硬套，死用公式合理的监测是保障输液安全的必要措施 由术前禁食所致的失液量机体正常代谢需要量麻醉引起的失液量手术所致的失液量术中体液转移量输液包括以下几个方面 择期手术当日的输液可参考以下原则进行：第一步：按1.5～2ml/kg/h计算术前已丢失的液体量。在麻醉的第1小时内补充约1/2，剩余的量在以后的2小时内输入。可考虑使用维持液第二步：以置换液按2ml/kg/h的量补充术中的生理需要量第三步：按手术大小，以置换液补充术中的隐性失液量（4，6，8ml/kg/h）第四步：补充出血量：在出血量<10～15ml/kg时，可以2～3倍的置换液加以补充；当出血量>15ml/kg时，应补充适当的血液或血浆代用品 第五步：输液监测：合理的液体补充需要良好的监测和对监测信息的合理分析。术中血压、脉搏应常规监测。对于持续输液的患者，在患者无明显应激的情况下，尿量可能是最有价值的资料CVP提供心脏的液体负荷指标，但并不能直接反映补充液体是否合适。如心梗患者即使细胞外脱水，CVP亦可升高；相反，健康患者，过量输入等张盐液CVP亦可不升高，而只表现为组织水肿和多尿。持续地动态监测CVP可能更有意义 附表；输液不足或过多的临床表现及处理临床表现常见情况处理心率增快（100～120次/分烧伤、慢性出血、输入补充液容量口腔粘膜干燥舌体纵沟明肠梗阻等缺乏显。表情淡漠，少尿，直立性低血压。软组织水肿，多尿（＞通常为医源性，其容量100ml/h）;血压早期升它如充血性心衰，肺水肿时可限制过多高，有心衰时降低;心肾病综合征等液体，用正压通率在血压高时减缓，当气、利尿及洋地心衰时增快；球结膜水黄等治疗肿。 四、麻醉手术期间输血麻醉手术期保持细胞外液容量及循环血液中各种成分的相对稳定是保证毛细血管床得到有效灌注、决定各间隙间液体正常交换、有效支持组织细胞正常代谢的关键麻醉医师对术中输血应采取慎重态度正确估计术中失血量20％血容量为度晶体、胶体、成分输血 输血的主要目的维持组织的氧供维护机体的止血、凝血功能维持有效的容量负荷 血液保护bloodconservation定义通过各种方法保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理并利用好这一资源意义较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播，保障受血者的安全解决血源短缺的问题 血液保护的方法减少术中失血的方法控制性降压动脉阻断法止凝血药物应用抑肽酶：保护血小板功能氨己酸、氨甲环酸：抗纤溶药、抑制纤溶酶去氨加压素：促Ⅶ因子和vonWillebrand因子释放重组活化凝血因子Ⅶ 血液保护的方法自体输血（autotransfusion）术前自体血储备：术前2～4周分次采血并储备，术中回输以满足手术用血需要血液稀释（hemodilution）：术前一边采血储备，一方面用胶体液或晶体也补充血容量急性等容血液稀释急性高容量血液稀释血液回收（bloodsavage） 成分输血(conponenttransfusion)定义：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液制剂，根据手术病人需要而输给相应的制品优点制剂容量小，浓度及纯度高，治疗效果好使用安全，不良反应小减少输血传播疾病便于保存，使用方便综合利用，节约血液资源 成分输血(conponenttransfusion)种类红细胞制剂新鲜冰冻血浆（FFP）：含血浆蛋白及凝血因子血小板冷沉淀物：凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、vWF和纤维连接素 大量输血（massivebloodtransfusion，MBT）定义：24h内输入一倍或以上的全身血容量；3h内输入50％全身血容量和需要输血>150ml/min副作用：众多凝血因子稀释、出血倾向生化及代谢改变，如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾血症、酸碱平衡紊乱物理因素影响，如低体温、库血中小的血凝块和碎片输入而导致微循环改变等 输血指南（卫生部，2000）血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标一般情况良好，Hb＞100g/L，不必输血，Hb＜70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞当Hb在70～100g/L之间时，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况 小结临床上常用的晶体液和胶体液、麻醉前体液改变的评估方法以及麻醉手术对体液改变的主要影响，重点介绍择期手术患者麻醉中输液的基本原则、输血相关问题 复习思考题，作业题择期手术患者麻醉中补液的基本原则有哪些？如何计算输液量（大、中、小手术）？