胃十二指肠溃疡的外科治疗课件_2

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1、胃十二指肠溃疡的外科治疗外科教研室充盈缺损+龛影FillingDefectwithniche侧位—切线位正位溃疡不愈合、术口感染、消耗症状、费用高昂……如果能早诊断、早处理……术后第一节、概述胃十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全程粘膜缺损。又称“消化性溃疡”一、胃与十二指肠的解剖关系胃与十二指肠的解剖关系二、外科治疗的主要适应症：急性穿孔出血幽门梗阻药物治疗无效的溃疡病人胃溃疡恶性变三、病因和发病机制病理性高胃酸分泌HP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害介导炎性反应及变态反应有细胞空泡毒素及相关蛋白非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡“

2、没有胃酸就没有溃疡”1、胃酸分泌机制：神经性胃酸分泌体液性胃酸分泌空肠促胃液素的释放2、机理十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用胃溃疡：胃排空延缓、十二指肠液返流是导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因四、中医的认识1、范畴：胃脘痛、心痛、吐酸、嘈杂、腹痛、脘结、脘痛、厥心痛等2、病因:饮食不节、感受外邪、情志失调、脾胃虚弱饮食不节情志失调感受外邪通风性关节炎五、临床特点好发于中青年男性发作可有周期性——秋冬、冬春季节腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后3-4h）进食、止酸剂有效1、十二指肠溃疡特点2、胃溃疡特点高发40-60岁多位于胃小

3、弯腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始进食止痛及止酸剂疗效差治疗后易复发，易发生严重并发症，胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难六、手术适应症出现严重并发症经正规内科治疗无效（顽固性溃疡）病程长者（1）：发作频繁、症状严重；（2）：胃镜提示溃疡深大、溃疡底部见血管或附有血凝块；（3）X线钡餐提示球部严重变形、龛影较大有穿透十二指肠外的影像者；（4）既往严重并发症而溃疡仍反复活动者1、十二指肠溃疡手术适应症2、胃溃疡手术适应症指征较宽内科治疗8~12周，溃疡不愈合或短期内复发并发并发症溃疡巨大>2.5cm胃十二指肠复合性溃疡不除外恶变或已经恶

4、变。七、外科治疗溃疡的目的消除溃疡症状促进溃疡愈合防止溃疡复发八、手术方式胃大部切除术选择性或高选择性迷走神经切断术迷走神经干切断术+幽门成形术迷走神经干切断术+胃窦切除术第二节、溃疡急性穿孔十二指肠球部溃疡穿孔胃溃疡穿孔腹腔内大量消化液一、病因病理溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁胃穿孔多见于老年妇女胃小弯1、原因2、病理生理6～8小时化学性腹膜炎8小时后细菌性腹膜炎二、临床表现1、腹痛2、体征腹式呼吸减弱或消失全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状腹”肝浊音界缩小或消失、移动性浊音肠鸣音消失或明显减弱3、实验室

5、检查（1）、血常规、生化（2）、X线检查膈下游离气体问：是否所有病人均有此项阳性检查结果，Why?（3）、CT检查腹腔游离气体腹腔积液三、鉴别诊断急性胰腺炎急性阑尾炎急性胆囊炎四、治疗1、处理原则◆中止胃肠内容物漏入腹腔，减轻急性腹膜炎，挽救生命。◆积极治疗原发病防止复发2、非手术治疗适应症措施中转手术时机注意事项3、中医辨证论治◆郁闭期—清热解毒、通理攻下—大承气汤◆毒热期—清热解毒、泻下湿热—大柴胡汤◆脘痛期脾胃虚寒—温中散寒、健脾和胃—黄芪建中汤肝气郁结—疏肝解郁、理气和胃—柴胡疏肝饮4、手术治疗单纯穿孔修补术彻底性溃疡手术腹腔镜下十二指肠

6、溃疡穿孔修补第三节、溃疡出血十二指肠球部溃疡出血胃溃疡并出血一、病因病理◆溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血。◆中医认为，本病由火、热、气伤脉络或阴亏至血不循常道而外溢。1、临床表现：◆呕血、吐血、黑便◆循环系统症状：400～500ml：脉速增快，苍白，可代偿>800~1000ml：循环动力不稳定，血压下降，失血性休克二、临床表现与诊断便血2、实验室检查血红蛋白红细胞计数红细胞压积进行性下降3、特殊检查胃镜检查4、诊断◆病史＋症状＋体征◆胃管吸引见鲜红不凝血◆胃镜检查5、鉴别诊断◆胃癌◆肝硬化合并门脉高压◆应激性溃疡◆急性胃炎◆食管裂孔疝◆食管

7、贲门部粘膜撕裂补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。三、治疗1、治疗原则2、非手术治疗◆补充血容量，建立可靠快速静脉通道◆留置胃管，冲洗胃腔，胃肠减压减压观察出血速度和出血量◆胃镜明确诊断、局部止血◆止血、制酸、生长抑素等药物的应用3、中医辨证论治◆胃中积热—清胃泻火、化瘀止血—泻心汤合十灰散◆肝火犯胃—泻肝火、清胃热—丹栀逍遥散◆脾胃虚寒—益气健脾、温中止血—黄土汤◆气虚血脱—益气摄血、回阳固脱—参附汤4、手术治疗◆手术方法：胃大部切除术、溃疡缝扎止血术、迷走神经切断术+胃窦切除术（或幽门成形术）、旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部

8、分切除术等术中取出停留胃内的积血◆手术治疗指征严重大出血，短期内休克6-8小时输血600-900ml循环不稳或24h需输1000ml才能