胃十二指肠溃疡的外科治疗课件_3

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1、胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述病因和发病机理：病理性高胃酸分泌：消化性溃疡。1、十二指肠溃疡胃酸分泌增多。2、溃疡只发生在与胃酸接触的黏膜。3、抑制胃酸分泌可使溃疡愈合。4、胃酸缺乏不发生溃疡。幽门螺杆菌的致病作用：1、溃疡病人幽门螺杆菌感染率高：95%以上的十二指肠溃疡80%的胃溃疡感染。2、HP感染使发生消化性溃疡的危险性增加数倍。有1/6HP感染者发展为消化性溃疡。3、消除幽门螺杆菌感染可以明显的降低溃疡的复发率。对黏膜的损伤：尿素酶、蛋白酶、磷脂酶等。胃酸：分泌的增加及其相关调节机制障碍。

2、胃黏膜屏障损害：黏液-碳酸氢盐屏障：屏障胃黏膜上皮细胞的紧密连接：丰富的黏膜血流：药物：如非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。其他：精神因素、“O”型血等。一、概述胃、十二指肠溃疡的异同：相同点：发病机理：都是胃酸作用的结果。部位：都是发生于邻近幽门两侧的慢性溃疡。临床特点：都具有不易愈合，愈合后又易复发的倾向并发症：都可引起大出血、穿孔、幽门梗阻等并发症治疗：需手术者胃大部切除术都有较好的疗效一、概述胃十二指肠溃疡的不同点：发病机理：十~是迷走神经兴奋，胃酸分泌过多所引起。而胃溃疡或是由于黏膜抗力

3、缺陷，引起氢离子逆向弥散或因胃排空延缓，食物停滞于胃窦，使胃泌素分泌增强的结果。发病部位：好发年龄：十~：20~35岁，胃~：40~50岁。有关因素：十~：精神因素；胃~：药物。胃酸分泌量：恶变：治疗结果：二、十二指肠溃疡的外科治疗临床特点：多见于30岁左右的男性。慢性节律性周期性上腹痛。胃肠道症状：脐部右上方深压痛。二、十二指肠溃疡的外科治疗外科手术的适应证：1、有严重并发症者：溃疡急性穿孔、大出血瘢痕性幽门梗阻。2、内科治疗无效者：共经正规内科治疗三个疗程溃疡仍不愈合者。3、其他：（1）溃疡病史

4、较长，发作频繁，症状严重。（2）纤维胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有凝血块。（3）X线钡餐检查有较大龛影，球部严重变形者（穿透性或球后性溃疡）。（4）既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。二、十二指肠溃疡的外科治疗手术治疗方法：胃大部切除术。迷走神经切断术：三、胃溃疡的外科治疗临床表现：多见于40~60岁。好发部位：发生于胃小弯者占95%。多在幽门区。慢性节律性周期性上腹痛。脐上正中或略偏左有深压痛。约5%胃溃疡可以恶变。恶变后表现为：（1）年龄45岁以上，疼痛的节律性改变，治疗无效或减效，

5、营养状态下降者。（2）大便隐血试验持续阳性者。（3）三项关键性手段的应用有可疑发现者。胃溃疡可分为四型：Ⅰ型：最为常见。溃疡位于胃小弯角切迹附近。Ⅱ型：复合溃疡。Ⅲ型：溃疡位于胃窦区。Ⅳ型：高位溃疡。溃疡位于胃上部1/3处外科手术适应证：由于：对内科治疗疗效较差，又易复发；患者多年高体弱，一旦发生并发症，死亡率较高；胃溃疡可以恶变，而胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌又难以鉴别。因此，胃溃疡的手术适应证应适当放宽。胃溃疡的手术适应证：严格内科治疗8~12周，溃疡不愈合或短期内复发者。发生溃疡出血、幽门梗阻、

6、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者。直径2.5cm以上的巨大溃疡、高位溃疡。胃十二指肠复合溃疡。疑为恶变或已经恶变者。（附：年龄已超过45岁）。三、胃溃疡的外科治疗手术方法：胃大部切除术。高位溃疡：包括溃疡在内的远侧胃大部切除术；溃疡旷置的远侧胃大部切除术。胃癌根治术。四、急性胃十二指肠溃疡穿孔概述：发生率：占所有住院溃疡病人的10%~15%。部位：十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁。胃溃疡多见于胃小弯。两者之比为15：1。性别：男明显多于女，男女之比为15/1。年龄：30~50岁者占75%，20岁以下者占5

7、%。四、胃十二指肠溃疡急性穿孔病因病理：溃疡活动→向深部浸蚀→穿孔。绝大多数的穿孔只有一处，直径一般在0.5cm。多为前壁穿孔，后壁→慢性穿透性溃疡穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎（以大肠杆菌为多见）→感染性休克→死亡。临床表现与诊断：病史：（约10%病人无溃疡病史）。诱发因素：常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等。腹痛：是穿孔后最主要的症状。性质（缓解期）、部位。恶心、呕吐：痛苦病容，蜷曲体位，休克征象。腹部体征：望诊：腹式呼吸减弱或消失。触诊：腹肌紧张、压痛、反跳痛，重者呈“板状腹”叩诊

8、：肝浊音界缩小或消失，占75%。移动性浊音。叩痛或叩鼓。听诊：肠鸣音减弱或消失。辅助检查：血常规：X线检查：膈下有游离气体，占80%~90%。腹腔穿刺：混浊、脓性液体，食物、胆汁。鉴别诊断（略）。治疗：非手术疗法：适应证：一般情况好，症状体征轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；胃十二指肠造影证实穿孔已封闭者。（穿孔、梗阻、癌变）。方法：同腹膜炎。应严密观察病情变化，6~8小时后病情加重应立即手术治疗。手术治疗：单纯穿孔缝合术：优点：操作简单，手术时间短，