造血干细胞移植后的感染黄晓军

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1、造血干细胞移植后的感染北京大学血液病研究所黄晓军宿主免疫功能感染病原菌抗菌药物HSCT宿主特点大量免疫抑制的应用免疫功能尚未恢复原发疾病及其治疗静脉导管及高营养北京大学血研所资料2005.1-2006.6N=251共255次allo-HSCT共162例患者移植后发生发热，总发病率64.5%，累计发生322例次发热中位时间为40（1～365）天，平均发热持续时间为8.4天。其中感染性发热为233例次，占72.4%，非感染性发热89例次，占27.6%。感染部位构成HSCT患者感染的特点感染病原广泛临床症状和体征方面常

2、常不典型，需要与一些非感染性疾病相鉴别病原学检查的阳性率低往往疾病进展迅速，常规治疗效果差，病死率高发热对生存率的影响251例患者中，26例在移植后1年内死亡，死亡患者全部在移植后曾经发生发热无发热组患者无1例死亡发热组患者1年总体生存率为84%，低于无发热组的100%，差异有统计学意义（P＝0.000）-15+90+60+1200+30CVC相关性感染G-杆菌念珠菌或曲霉菌单纯疱疹CMV带状疱疹肺孢子虫to12mth特发性肺炎移植后不同时期病原特点造血干细胞移植后的巨细胞病毒感染概述CMV病的临床表现CMV疾

3、病的诊断CMV疾病的治疗与预防包膜糖蛋白包膜双层膜双股DNA240ka-pairs)20面体衣壳披膜潜伏性感染增殖性感染（无症状）CMV病免疫功能降低免疫功能降低免疫功能正常免疫功能正常几乎100%成人HSCT后45-86%HSCT患者21-43%CMV感染(1999.8-2001.7n=131)69.7%34(12-120)32.5%60(21-360)35.1%CMV-DNA血浆CMV病发病率死亡比率例数(%）出现时间（天）中位(范围)LPXuetal2002CMV病影响存活率(1999.8-2001.7n=

4、131)移植后时间（天）CMV病组(47.31%)无CMV病组(86.59%)累积存活率P=0.001LPXuetal2002CMV病CMV肺炎CMV胃肠炎CMV视网膜炎CMV脑炎CMV疾病的诊断相应的临床症状病理/影象学病原学证据病毒培养抗体:IgG、IgM抗原血症：PP65核酸测定：CMV-DNA，CMV-mRNA(wbc,serum,plasma,BAL，咽，尿)定量或半定量异基因HSCT后CMV肠炎的临床分析许兰平等中华内科杂志2001，40（8）：548病理诊断联合治疗6/6有效最早5天显效，中位17天

5、巨细胞和包涵体异基因HSCT后CMV视网膜炎一例路瑾黄晓军陆道培中华血液学杂志2003，24（6）：312URD-BMT后IV-GVHD后发热，视力进行性下降血尿CMV多次阳性黄斑水肿，视网膜片状出血FOSCARNET有效潜伏性感染者增殖性感染（无症状期）CMV病普遍预防预防策略：普遍预防CMV感染的预防一般预防措施阴性供者/阴性血照射/+去WBCIVIG大蒜药物预防普遍预防抢先治疗其他病毒特异性CTLCMV疫苗CMV感染的药物预防DHPG：-9至-2天10mg/kg/d大蒜素：+1至+30天1mg/kg/d定期

6、检测Pre-emptivetherapy北京大学血液病研究所预防治疗：DHPGvs空白对照郭乃榄等中华血液学杂志1999，20（8）II期临床：CMV感染：用药预防组vs对照组0/20vs5/20P<0.05副作用：预防组白细胞下降4/20,血小板下降3/20,同时下降2/20.增殖性感染（无症状期）CMV病Pre-emptivetherapyLPXu2002预防策略：抢先治疗DaysaftertransplantationAccumulativeincidenceofCMVdisease血浆CMV-DNA阳性患

7、者CMV病的累积发生率Morethan2times(47.25%)Once(31.26%)never(15.56%)XuLPetal.2002P=0.01抢先治疗检测方法定量检测血浆CMV-DNA,每周1次,>6X102为阳性DHPGorFoscarnet至连续两周病毒阴转,阴转率75%*DHPG:5mg/kgq12h*Foscarnet:60mg/kgq8h北京大学血液病研究所抢先治疗对CMV病发生率的影响（PV-PCR阳组n=89)CMV病的累积发生率移植后时间（天）治疗后PV-PCR仍（+）(75%)PV-

8、PCR阳性未治疗(42.95%)治疗后PV-PCR转（-）(30.65%)P=0.0009(Breslow)LPXuetal2002CMV病的治疗无对照研究，无标准疗程一般诱导3-4周，维持4周CMV-IP：IVIG+DHPGorFoscarnet其他：DHPGorFoscarnet耐药：二线治疗：cidofovirorDHPG+Foscarnet（全量）CMV肺炎诱导D