肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016_年版）知识讲解课件

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1、肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版）肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率中列第6位，每年新发的肝癌及其死亡病例有50%以上发生在中国我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第3位随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。但是，因为早期肝癌临床症状并不明显，70%~80%病人就诊时病情已为进展期。目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（

2、portalveintumorthrombus，PVTT），文献报道其发生率达44%~62.2%肝癌病人一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7个月。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。目前，国际上对PVTT的诊治标准仍未达成共识。欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（BarcelonaClinicLiverCancerStaging，BCLC）为标准，将肝癌合并PVTT归入进展期（BCLCC期），

3、此期病人推荐分子靶向药物索拉非尼（sorafenib）作为惟一的治疗药物和方法。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效为此，全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者针对肝癌合并PVTT取得的临床研究成果，经编写组专家反复讨论及修订，推荐本《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版）》。随着新的循证医学证据不断出现，作为初始版本，该共识仍有待全国同行的不断

4、更新和完善。1PVTT的诊断及分型PVTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉内出现实性占位性病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT的诊断成立。临床上，PVTT须与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。PVTT发生的部位、范围与预后密切相关。国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期（JIS）等都认可

5、PVTT的重要性，但均未进一步细化分型。目前，针对PVTT的分型标准有日本的Vp分型和我国程树群提出的程氏分型。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理学诊断微血管癌栓为I0型。我国学者的研究表明，程氏分型较日本Vp分型更适于中国PVTT病人的病情评估、治疗选择和预后判断。因此，本共识推荐程氏分型作为PVTT的中国分型标准。2肝细胞癌合并PVTT开展多学科协作诊治流程及

6、路径多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使病人获益最大化。肝癌合并PVTT的诊治特别需要通过MDT制订诊治方案，本编写组专家经多次讨论后推出肝癌合并PVTT治疗路径图（图1）。3PVTT首次治疗方法推荐治疗原则：肝癌合并PVTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和PVTT分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存期和改善生活质量。

7、3.1手术治疗推荐1：肝功能Child-PughA级、原发病灶可切除、PVTTⅠ及Ⅱ型、ECOGPS0~1分病人首选手术切除（Ⅱb，A）；原发病灶可切除、PVTTⅢ型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE或放疗加TACE降期后行手术切除（Ⅱb，B）。推荐2：合并PVTT病人建议术后行辅助性TACE（Ⅱa，A）。手术切除是肝癌合并PVTTⅠ、Ⅱ型病人的首选并有可能获得根治机会的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善病人的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE，尤其是P

8、VTTⅠ、Ⅱ型较Ⅲ、Ⅳ型更适合手术治疗（证据级别Ⅱb）。对于PVTTⅠ、Ⅱ型病人，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT及受累门静脉一并切除；对于Ⅲ型病人，切除原发病灶后，PVTT的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这三种手术方式的预后无明显差别（证据级别Ⅱb）。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，术中应特别注意防止医源性肿瘤播散，如果技术可行，应采取阻