脓毒症治疗—医学课件

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1、脓毒症的诊断和治疗进展马壮沈阳军区总医院呼吸与重症医学科脓毒症跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3‰，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并成为美国非心脏ICU死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。脓毒症与其它严重病症的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCanc

2、erSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCHF†SevereSepsis‡Cases/100,000脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§4120013426脓毒症的流行病学脓毒症的发病率秋季最低（41.7/10万人口），冬季最高（48.6/10万人口），增加1

3、6.5%(p<0.05)重度脓毒症的发病率从秋季的13.0/10万人口，升至冬季的15.3/10万人口，增加17.7%。脓毒症发病率变化最大在呼吸系统疾病患者，秋季到冬季的增幅达40%(p<0.05)。在病死率方面，冬季脓毒症患者的病死率比夏季患者高13％(p<0.05)。DanaiPA,etal.CritCareMed2007;35:410–415脓毒症的流行病学VincentJL,etal.CritCareMed2006;34:344–353脓毒症的流行病学VincentJL,etal.CritCareMed2006;

4、34:344–353全身炎症反应综合征（SIRS）符合2个或2个以上条件：1）T>38ºCor<36ºC2）HR>90beats/min3）RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4）WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsSIRS临床发病过程局部促炎介质原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介质促炎介质过度产生抗炎介质过度产生全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性抗炎反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）SIRS和CARS稳态SIRS占优细

5、胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克Sepsis=Infection+SIRS感染脓毒症sepsisSIRS其它创伤烧伤胰腺炎其它病毒真菌细菌脓毒症（Sepsis）—感染+全身炎症反应综合征严重脓毒症(SevereSepsis)—脓毒症+急性器官功能不全脓毒性休克（Septicshock）—脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压多器官功能障碍综合征（MODS）（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)脓毒症的概念脓毒症恶化中的交叉对话炎症失衡免疫失衡凝血失衡Sepsis恶化

6、休克的新概念休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧和器官功能障碍的临床病理生理过程。低血压并非诊断所必须。反应组织灌注和氧合的指标，如血乳酸、混合静脉血氧饱和度（和/或中心静脉血氧饱和度）、碱剩余等是判断和监测休克的重要指标。感染性休克患者血乳酸水平大于4mmol/L，病死率可达80%。AntonelliM,etal.IntensiveCareMed2007,33:575-590.BemardinG,etal.IntensiveCareMed1996,22:17-25.脓毒症的治疗进展

7、积极治疗原发病，祛除诱因纠正缺氧纠正休克或低血压及时有效地控制感染保持引流通畅降阶梯应用抗生素维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定控制原发病营养支持补充高热量增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸补充血浆及白蛋白减少内源性氨基酸生成消除肠内蛋白质或积存血液促进氨的代谢血液净化毒素吸附、血浆置换等内毒素单克隆抗体清除和拮抗内毒素早期目标治疗小剂量皮质激素替代治疗保护性肺通气策略严格血糖控制原则抗凝治疗早期恰当抗生素治疗内容重度脓毒症/脓毒症休克的早期目标治疗入选标准:具备2/4SIRS标准+30分钟输注晶体液20-30mL/kg后收缩压

8、<90mmHg或血乳酸水平>4mmol/L。SIRS:异常的体温、心率、呼吸频率或PaCO2<32mmHg、WBC。所有患者均放置动脉和中心静脉导管。第一个6小时连续监测，以后每12小时评估一次，共72小时。标准治疗:由医生慎重考虑，按规程给予血液动力学支持。早期目标治疗:由中心静脉置管连续监测静脉氧饱