zsvAAA医疗与护理文件记录.ppt

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1、护理文件的书写要求护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单。病历重要性：①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用；②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。书写基本规范：1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。3.应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的

2、右上角更改字，并在括号内前上修改者的姓名和时间。记（黄××2002-01-11）如：纪录严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。4.应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。（一）体温单为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。1.体温单的规格、内容要求：2.记录方式人工记录电脑记录（二）

3、医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。1.内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。2.医嘱的种类长期医嘱临时医嘱长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。医嘱手写电脑录入执行方法人工电脑护士转抄服药单中心药房治疗单执行治疗记事牌人工执行停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关

4、转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。#20/12如:维生素C片0.1×2T.i.d护士站中心药房服药单治疗单记事单电脑执行临时医嘱：为24小时以内的医嘱。医嘱手写电脑录入执行方法人工电脑护士转抄调拨单中心药房注射单执行治疗记事牌人工执行执行后打红√电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。（三）护理记录单包括一般患者护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等

5、。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。要求：（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占一行书写。年月日之间以短键相连，日与时间之间用实心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。（3）首次记录应在患者入院8小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应应由当班护士当班完成。（4）一级护理的患者每周记录2次，二级以下护理的患者每周记录1次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1～3天，病情变化时随时记录。（5）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依

6、日期时间顺序记录下来。（6）记录后护士及时签全名。（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。要求：（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行

7、危重患者护理记录。（2）日期、时间用阿拉伯数字表示（3）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数。（4）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。12小时小结、24小时总结用红墨水笔双线标识。（5）病情观察情况、护理措施和效果应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录

8、麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。（6）对特别护理患者