护理文书书写规范ppt课件

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1、2016年骨二科业务学习——护理文书书写规范体温单一.书写内容及要求1.眉栏中的信息填写要求：用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。2.住院天数：自住院当日开始计数，直至出院。，手术后天数，以手术次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。若14天内进行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写Ⅱ，次日开始计数　　例如：术后日数：12345/Ⅱ6/17/28/3.更换体温单时只写

2、第二次手术日期。3.在40～42℃之间的记录:患者入院、手术、分娩、转入、出院、死亡。等。入院、死亡须按24小时制，精确到分钟，具体时间书写于最相近的时间栏。转科病人由转入科室在相应的时间栏内填写“转入”，转科或搬床后，须在原科别、床号后加（），并写明新的科室、床号，死亡时间应当以“死亡---某时某分”的方式表述。4.新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7：00,15:00），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（15:00）。体温达到37.5摄氏度及以上者、大手术、病危患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次（7:

3、00,15:00,19:00）；体温达到38.5摄氏度及以上者，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5摄氏度以下，3:00体温可以不测），至体温降至38.5摄氏度以下连续3天者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5摄氏度及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。5.体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛的记录1）体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。2次体温之间用蓝线相连。2）在体温批量录入中选择体温测量的方式（腋温、肛温、口温），将测量的体

4、温、脉搏、呼吸值记录于相应的时间点，也可打开病人体温录入单独录制。3）物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，填写于降温前体温的相应纵格内的降温后体温栏内，体温单显示虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。4）遇拒测、外出时，在相应时间栏内填写“外出检查”“拒测”等字样，前后两次体温曲线应断开不连。每天最多写2次外出（7:00,15:00）临时外出回病房后一定要补测。（2）脉搏、心率曲线的绘制脉搏用红“●”表示，2次脉搏之间用红线相连。如脉搏和体温重

5、叠，则先画体温，再画脉搏用红圈画于其外。脉搏短绌的患者，分别录入心率和脉搏值，体温单显示2次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，要在相应的栏打钩。心率应用H表示，相邻心率用红线相连。（3）呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“○”表示，2次呼吸之间用蓝直线相连。使用呼吸机的患者，要在相应的栏打钩，呼吸应用R表示，相邻2次呼吸用蓝线相连。如呼吸和体温重叠，则先画体温，再画呼吸用蓝圈画于其外。（4）疼痛曲线的绘制疼痛评分用“P”表示，每日下午询问患者的疼痛评分，并填写于相应的时间栏内，若当日的疼痛评

6、分≥4分，当日应评俩次疼痛评分，小于4分者，每日评一次，直至疼痛评分为1分。（5）血压曲线的绘制新入院患者使用体温单的首次血压和体重常规记录在体温单的相应栏内，医嘱每天测1次血压则填入上午栏，每天测2次血压，则填入上午、下午栏。医嘱每天测血压3次以上(含3次)者，可在护理记录单上填写。（6）大便次数均于下午测体温时询问，结果记录于当日的大便栏内。大便失禁或人造肛门这用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿用“C”表示；保留导尿，需记录尿量以-ml/c记录，大便失禁用“※”表示。项目栏已注明计量单位的，只需

7、填数字，不写单位。（7）住院患者每周需测量体重，记录于当天的相应栏内；危重患者或不能下地活动者，应一“卧床”表示。（8）药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过过敏试验的相应日期栏内，若入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内），并于每次更换体温单时转写。（9）出量：24小时（7:00-次日7:00）统计总量一次，夜班于次日晨7:00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/(右)”等。医嘱单医嘱是医师根据患者和病情需要在医疗活动中

8、为诊治患者而下达的医学指令。包括临时医嘱和长期医嘱。医嘱单签名1、必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱同一人执行，则首尾签名。2、临时医嘱单内各种药物过敏试验结果应双签名，阳性结果记录为（+）