护理文书书写规范 ppt课件.ppt

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1、护理文书书写规范塔城市人民医院内二科胡志霞一、护理文书的概念及范畴：护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。我院护理文书主要包括住院病人评估单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院患者护理记录单、各种告知单、手术护理记录单、专科护理记录及执行单、危重病人巡视单等。二、护理文书的用途：1.为医疗诊断、治疗及护理提供了第一手临床资料，是医生观察诊疗效果、调整治疗方案及其他医护人员了解患者病情动态变化的重要依据。2.是护患双方举证的重要依据，是护士积极主动的运用法律手段维护医患双方的合法权益的工具。3.是刑事或者民事伤害案件中的证据。4.是商业保险理赔的根据。5.是医保付

2、费凭据。6.是医疗鉴定依据。7.是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。8.护理文书是护理教学及护理科研的重要资料，是护理教学的最好教材，同时也是开展护理科研工作的重要资料之一。三、护理文书书写的基本原则1.符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范》（试行）要求。2.由本院执业护士书写，实习和进修生书写的护理文书，带教老师修改签字后生效，但关键的词和字不得修改。3.统一使用法定的计量单位及24小时时间制。4.记录的内容应当尊重事实，要求客观、及时、准确、完整、真实。5.版面整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，准确使用医学术语，不使用省略语及习惯用语。6.书写过程中若出现错字,用

3、双线划在错字上,但一页不多于三处，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.护士签名时应当手写，不得以盖章代替签名，签全名，民族护士可以不写父姓，同名必须加以区别。8.记录内容不应超越护士职责范围，中间应该衔接紧密,不留空格、空行。9.除个别规定的项目可用红笔书写外，均使用蓝黑墨水、碳素墨水。10.护理程序应始终贯穿于护理记录中。11.因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书,应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。12.上级护士修改时，应注明修改时间，签名，但要保持原来记录的清楚可辩，关键的词不得修改。体温单书写体温单为表格式，内容包括科室、患者姓名、床号、住院

4、号、入院日期、住院日数、术（产）后日数、手术、分娩、转科（院）、出院（死亡）时间、患者体温、脉搏、呼吸曲线及大小便、出入量、血压、体重、身高等。一、眉栏：1.病人姓名填写要全名，特别是民族病人。2.入院日期、床号、住院号用阿拉伯数字书写，入院日期要写明年、月、日，表示为“年—月—日”。3.科别（病区）数字一律用汉字“一、二、三、四……”靠左书写。如，“内二”；转科、搬床等用“→”表示，如内科转入外科、5床转6床，表示为“内→外”、“5→6”。如遇多次转科、转床，可在前次转科、转床记录上面书写。二、住院日期体温单以一周为一页，每页第一日应该写明年、月、日，如2003—06—10，其余六天

5、只写日。如果在六天内遇到新的月份或年度开始时，应填写月、日或年、月、日。三、住院日数和手术（分娩）日数1.住院日数：入院日起为“1”，连续书写至出院。2.手术或分娩日数：手术或分娩日为“0”，次日为第1日，依次填写至14日为止，如在14天内行第二次手术，则将第二次手术作为分母，第二次手术日作为分子填写。例如，1/2、2/2，分母2代表第二次手术，分子1代表第二次手术第一天，分子2代表第二次手术的第二天，以此类推。四、入院、转科、手术、分娩、出院、死亡时间用蓝黑墨水纵行在40℃至42℃之间相应的时间栏内填写，用汉字书写，除手术不写时间外其它时间要具体到分，转入时间由转入科室填写。五、体温

6、、脉搏、呼吸：1.体温记录：单位为“℃”，口温以蓝点表示，腋温以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，两次相邻的温度用蓝线相连。2.脉搏、心率、呼吸记录：单位为“次”，脉搏以红色“·”表示，心率以红色“o”表示，使用心脏起搏器心率用“H”表示，相邻两次脉搏或心率均用红线相连。呼吸用阿拉伯数字记录，第一次在上，第二次在下，上下错开，依此类推。使用人工呼吸机（器）不需记录。3.新入院患者每天测量记录体温、脉搏、呼吸四次，连测三天；转入病人时测量记录体温、脉搏、呼吸；体温在37、5-38、9℃之间,每六小时一次；体温在39℃以上每四小时测量一次；至体温恢复正常后三日按护理级别记录。一级护理患者每天至

7、少测量记录体温、脉搏、呼吸三次，二、三级护理患者每天至少测量记录一次。4.物理降温后半小时所测体温，用红圈表示，画在物理降温前体温的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前体温相连，下次体温与物理降温前体温相连。5.当脉搏与体温重叠在一点时，如果是口温，先画蓝点表示体温，再将红圈画在其外表示脉搏；如是直肠温度，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如是腋温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外，表示脉搏。6.若出现脉搏短拙应同是测量记录记录心率与脉率，