护理文书 书写规范ppt课件

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1、护理文书的书写6/21/20211护理文书书写的基本要求是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书由注册护士书写，也可由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。6/21/20212护理文书书写的基本

2、要求实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。须取得患者（包括产妇等服务对象，下同）书写同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。医疗护理文件的记录要求及时准确完整客观简要清晰6/21/20214护理文件的书写一、体温单二、医嘱

3、单三、护理记录单四、非病历归档护理文书五、入院护理评估6/21/20215一、体温单体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小便、出入液量、体重、身高、药物过敏、页码等。体温单绘制与填写应清晰、规范、整洁。住院期间体温单排列在病历的最前面。出院病历体温单排在最后面。6/21/20216眉栏底栏呼吸40℃-42℃栏体温栏脉搏栏一、体温单1）入院日期的记录格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第

4、1日“月-日”（例如：10-20），其余六天只写“日”。如遇到新的年度或月份，则应分别填写相应的“年-月-日”或“月-日”。2）住院日数从入院当日开始计数，直至出院。6/21/20218一、体温单3）手术后日数记录手术当日用红笔在40℃-42℃之间相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始计数，连续填写7天；如在7天内患者行第2次手术，则将第一次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写，连续填写7天，如第一次手术后第1日行第二次手术，记录方式为1/2—7/8。4）40℃-42℃体温栏的记录内容一律使用专用

5、章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”“转科”“手术”“分娩”“死亡”等（电子病历除外）。除“手术”不写时间外，其余均要求填写时间具体到分钟；转入时间由转入科室填写。患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。6/21/20219一、体温单5）体温的记录每格为0.1℃分为纸质手绘和电子手绘，用蓝或黑笔绘制于体温单35℃-42℃之间，口温为蓝或黑圆点“●”、肛温为蓝或黑圆圈“○”、腋温为蓝或黑叉“╳”。相邻两次体温之间用蓝或黑笔连线。物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后30分钟复测

6、体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热反复物理后体温仍未下降，应将复测的体温记录于护理记录单上。体温不升者，用蓝或黑笔在35℃以下顶格用“↓”表示，“↓”占2-3小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘制在相应时间栏内。6/21/202110一、体温单6）脉搏的记录每格为2次。脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。体温与脉搏重叠时，在口温蓝或黑圆点“●”或腋温蓝或黑叉“╳”外以红圈“○”表示，在肛温蓝或黑圆圈“○”

7、内画红点“☉”。脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●”表示脉搏，二者之间用红色直线填满。一、体温单7）呼吸的记录记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。8）体温、脉搏呼吸应同步测量并记录。一般情况下，7岁以下的患儿可只测量记录体温。9）大便、小便、体重、身高、血压、总出入量、药物过敏等用蓝黑墨水或碳素墨水记录于相应栏内。体重单位为公斤（kg），身高单位为（cm），血压单位为毫米汞柱（mmHg)，出入量单位为（ml)

8、。填写时，只需填写数字。一、体温单10）记录大小便以昼夜连续24小时为时间段记录，将前一日24小时大小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。小便已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等管道引流的尿液仍用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。大便填写次