2015泸州血液透析质控汇报

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1、2015年泸州市血液透析质量控制情况四川医科大学附属第一医院肾病内科温向琼2015年4月太原全国血液净化论坛据全国血液净化病例登记系统统计：截至2014年底全国登记在网的透析中心4047家，四川有239家。在透的血液透析患者339748例，新导入患者63968例，。在透的腹膜透析患者55373例，新导入患者8784例。目前泸州已开展血液透析的医院有9家，另有多家医院在筹建中。随着血液透析室规模不断的扩大，患者的增加，血液透析质量控制越来越重要！血液透析从业人员的责任也越来越重大！2015年8月泸州市血液透析质量检查情况血液透析室管理血液透析患者质量控制2015年8月泸州市血

2、液透析质量检查情况血液透析室管理方面存在的重要问题，包括：布局存在不合理，人员配置不够足管理制度不健全，岗位职责不明确诊疗操作不规范，工作流程不科学设备维护有欠缺，透析用水标准低血液透析室管理一、人员资质：1、部分透析室护理人员配置不够，要求每班护士：透析机=1:4；2、部分透析室护理人员未参加专科培训或无3级医院进修经历；3、透析床位已超过10台，未设置专科护士长。管理可能会存在缺失。血透室医生要求三级医院肾脏专科和血液透析培训6月以上，血透室护士三级医院专科进修培训3月以上/省专科培训合格。血液透析室管理二、管理制度：1、部分透析室工作制度、职责、诊疗规范、工作流程、应

3、急预案内容不具体，操作性不强。需进一步细化并切实执行；2、部分透析室水处理消毒流程不完善，存在安全隐患；血液透析室管理三、血透室环境：1、个别透析室水处理间设计不合理，通风条件不好，无温控设备；2、配液间：部分医院透析液桶放置不规范；3、库房：存在干、湿库房放置物品不规范，干、湿物品未分开放置，标识和分类不清楚，存在未按消毒级别存放等现象；泸医附属中医院清洁库房分类分区明确，入库、出库登记清楚；血液透析室管理4、抢救设备放置不合要求，除颤仪应放置在移动治疗车，随时备用状态，不能与病房共用；5、污物处理间存在问题多：个别透析室未单独设置，洗涤及使用抹布及拖布分区标示不清晰，污

4、物无交接登记等。血液透析室管理四、设备方面：1、水处理系统有日常登记，但登记内容不全，监测项目超标无警示，无进一步处理的措施；2、水处理消毒记录不规范，无消毒液有效浓度和消毒结束残余浓度记录；血液透析室管理方面五、水质监测1、微生物学方面：个别医院反渗水和透析液无内毒素定期检测，个别医院细菌学和内毒素检测结果超标，未作应急处理；主管人员不知情，不熟悉正常范围及干预值，无进行相应处理。YY0572-2014YY0572-2005SOP（2010）细菌总数透析用水中细菌总数应不超过100CFU/mL，干预值不超过允许值的50%100CFU/mL200CFU/mL，采样点为反渗水

5、输水管末端内毒素透析用水中内毒素含量应不超过0.25EU/mL,干预值不超过允许值的50%采样点为血液透析器入口处水处理出口处不超过1EU/mL；血液透析器入口处不超过5EU/mL2EU/mL,采样点为反渗水输水管末端必须建立干预水平国家食品药品监督管理总局发布YY0572-2014《血液透析及相关治疗用水标准》，新的标准将于2017年元月1日实施。血液透析室管理2、水处理运行日常记录数据有超标，却没有相应处理措施，如硬度、余氯的检测，个别工作人员不清楚检测数据是否正常。3、透析液电解质：连续多次检测结果显示部分指标异常，没有进一步调查异常原因，没有改进措施，个别医务人员不

6、清楚电解质检查结果是否异常；透析用水和透析液标准不高，限制对流类治疗和高通量透析的开展。血液透析室管理院感控制部分：各血液透析室均做到阴性病人和阳性病人分区治疗；血液透析患者质量控制技术层面上存在的问题：透析治疗不充分，并发症防治不力通路管理有欠缺，临术用药不合理质量监测不规范，透析登记疏漏多结果层面：重要参数达标低，临应转归难分析质控体系不健全，持续改进流形式血液透析患者质量控制一、透析病历：1、透析病历不能反映患者的治疗情况2、长期、临时医嘱有缺失3、三月1次阶段小结普遍缺失二、患者质控指标：1、没有按要求定期检测，部份项目个别医院不能检测，特别是PTH、TAST，SF

7、，检查完成率低；2、部分医院没有按要求对检测结果行分析，检查项目达标率不清楚。3、部分医院没有定期检测Kt/V、URR，对透析充分性进行评估。血液透析患者质量控制三、医疗质量管理1、患者转归登记不规范；2、血管通路登记和导管相关感染登记不完善，大多透析室缺失血管通路登记；3、并发症登记和定期总结、分析需要加强。血液透析患者质量控制四、血液透析持续质量改进包括感染控制、透析用水、设备工作情况、患者质控指标、患者并发症、患者通路情况、患者转归分析、消耗品使用情况等，大多数血透室持续改进工作不到位，需要进一步加强。大多透