胃、十二指肠疾病

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1、胃十二指肠疾病全志伟解剖生理简述一、胃的解剖胃的神经支配交感抑制，起于腹腔神经丛副交感（迷走N）促进分泌和运动二、胃的生理（一）胃的运动近端胃的缓慢紧张性收缩胃的蠕动（二）胃的分泌胃液成分壁细胞分泌胃酸非壁细胞分泌相当于细胞外液成分胃液分泌三相脑相、胃相、肠相三、十二指肠解剖生理胃十二指肠溃疡的外科治疗（一）病因与发病机制1.胃和十二指肠溃疡的发病机制不同（1）十二指肠球部溃疡胃酸过高（Hyperacidity）胃酸↑，PH1.5-2.5，胃蛋白酶激活。胃粘膜屏障破坏，胃十二指肠粘膜自身消化十二指肠溃疡平均

2、基础胃酸分泌量高于正常人1.5-2倍①壁细胞多②胃排空过速③迷走N亢进（2）胃溃疡胃粘膜屏障作用缺陷胃酸↑，PH<4非类固醇性抗炎药（NSAID）反流性胆汁缺血外伤胃溃疡的发病学说平均胃酸分泌量低于正常人★胃潴留学说★胆汁返流学说★其它，如神经学说等胃溃疡的形成仍是胃酸作用的结果3.胃和十二指肠溃疡的共同点和异同点共同点发病有胃酸作用不易愈合，易复发发生出血、穿孔、梗阻等并发症胃大部切除，均有较好疗效异同点会不会恶变不明显效好（迷走N切断）抗酸治疗胃粘膜抵抗力↓，胃潴留迷走N兴奋↑，胃酸↑机制较低高基础、最大、

3、高峰胃酸慢性胃炎、药物N因素多见、内分泌、肝硬化、O型血病因部位广泛球部部位40-50y20-35y年龄胃溃疡十二指肠溃疡4.现代外科适应症内科治疗无效的十二指肠溃疡胃溃疡和恶变可能穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻部分应激性溃疡胰源性溃疡，Zollinger-Ellison（二）十二指肠溃疡外科治疗1.临床特点：男性、30y左右、春季好发、胃痛有节律性饥饿痛和夜间痛、压痛点在脐上偏左2.外科适应症（大多数内科治疗有效）手术指征内科无效（顽固性溃疡）严重并发症（出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻）手术方式胃大部切除或高选迷切

4、（三）胃溃疡的外科治疗1.临床表现年龄40-50y，男性多见分布小弯溃疡占50%，高位溃疡，后壁溃疡，复合溃疡，幽门前溃疡胃痛节律不明显压痛为脐上偏左餐后1-2h痛抗酸药不明显易复发易大出血、急性穿孔5%胃溃疡可癌变，病理证实为10%2.外科适应症特点症状较剧、内科疗效差、易复发年龄较大病人（发生并发症危险大）可能恶变手术指征内科4-6周治疗、复发>45y较大龛影或高位溃疡不能排除恶变有穿孔或大出血史3.手术方式胃大部切除以BillrothI为佳、BillrothII或倒胃切除+幽门成形溃疡已癌变行根治术（四）

5、胃十二指肠溃疡急性穿孔1.病因病理溃疡穿透浆膜，前壁多见，0.5cm大小先化学性腹膜炎，6-8h后细菌性腹膜炎2.临床表现和诊断溃疡病史10%无溃疡病史突发腹痛，由上腹至全腹或右下腹，板样腹恶心、呕吐肠鸣音消失肝浊音界缩小，站立位膈下游离气体，气腹症发热，WBC↑，>500ml腹腔渗液时，移浊（+）3.鉴别诊断急性胰腺炎•左上腹痛，早期腹膜刺激症不明显•高脂暴饮•血淀粉酶高急性阑尾炎•症状较轻•无气腹症4.治疗非手术治疗适应症：小穿孔，严密观察腹部情况手术治疗不适合非手术者宜尽早手术方法修补（无梗阻、出血史

6、，12h内）胃大部切除高选迷切+穿孔修补等（五）胃十二指肠溃疡大出血1.病因病理溃疡侵蚀基底血管破裂常见胃小弯或十二指肠后壁30%病人可复发2.临床表现和诊断呕吐和黑便短期>400ml，苍白、口干、脉快>800ml时，休克血象改变轻度腹胀，肠鸣音增多典型溃疡病史3.鉴别诊断胃底食管V曲张破裂出血急性胆道出血胃癌出血应激性溃疡出血4.治疗大多数内科治疗（1）外科手术指征出血量大、速快，早期休克6-8h内输血600-900ml，血压不稳曾有大出血史已用药物治疗溃疡的伴有穿孔或瘢痕性幽门梗阻手术应争取在出血48h内

7、进行（2）方法胃大部切除缝扎止血部位及相应血管（六）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻占外科治疗溃疡患者的11%-30%1.病理痉挛性（反射性）暂时性，不需手术水肿性（炎症）瘢痕性（可伴水肿和痉挛）十二指肠溃疡较胃溃疡多见病程慢初期肥厚、蠕动↑、胃轻度扩大晚期胃高度扩大、蠕动↓、胃内容滞留、代碱、低血钾2.临床表现和诊断进食腹胀、呕吐宿食、营养不良上腹略隆起振水声（+）病史X线示扩张、排空障碍，正常4h排空3.鉴别诊断活动性溃疡致幽门痉挛和水肿间歇性、无宿食、可缓解梗阻胃癌致梗阻病程短、胃窦部充盈缺损十二指肠球部以下

8、梗阻性改变胃镜、X线4.治疗术前准备胃肠减压、生理盐水洗胃3-7天纠正水电介质、酸碱平衡紊乱手术胃大部切除（本院）迷切+胃窦切除胃空肠吻合（七）应激性溃疡1.病理一种急性浅表性粘膜糜烂溃疡上消化道出血约占20-25%创伤、感染、休克等易发生2.发病机制神经因素、体液因素药物因素3.临床表现和诊断突发、无腹痛出血、也可突发穿孔呈间歇性选择性胃左A造影，胃镜病史4.预防和治疗死亡