日趋复杂的起搏心电图课件

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1、日趋复杂的起搏心电图gutan98心脏起搏的治疗效果已经肯定,随着起搏技术的飞速发展,多种功能不同类型起搏器和电极导线的问世以及植人技术的改进,使起搏治疗的适应证不断拓宽,应用范围越来越广,目前我国几乎遍及地、市级医院,因此如何识别起搏系统正常或异常就显得极为重要。而识别起搏系统工作状态的最可靠而又简单的诊断工具就是心电图(包括常规心电图和动态心电图),从事心脏起搏技术的医技人员,必须掌握和熟悉正常与异常的起搏心电图。一、正常起搏心电图鉴于心脏起搏的电极导线可放在心室和/或心房,因此便有心室和/或心房起搏心电图。有效地心室或/和心房

2、起搏应为刺激信号(又称钉样标记)后紧跟着心室或心房除极波。(一)心室起搏图形刺激信号后紧随着宽大畸形的QRS波(除极)和方向相反的T波(复极)。应提醒注意的是,有效心室起搏必须见到复极的T波,因为在单极起搏时刺激信号大,常伴有信号过冲现象,貌似QRS波,实际心室并未除极。(二)心房起搏图形刺激信号后紧随着与正常窦性P波形态不同的起搏P波(除极)和PR段(复极),经正常房室传导(PR间期)产生室上性QRS波(窄QRS波),如伴室内阻滞,亦可为宽QRS波。(三)单极和双极起搏阳极和阴极组成一对电偶,单极起搏时其阳极为起搏器外壳,阴极为接

3、触心肌或心内膜电极,两者相距较远,电偶大,刺激信号亦大。双极起搏时阳极和阴极同在心腔内,相距约IOmm,距离短,电偶小,刺激信号亦小,有时在某些导联甚至不易分辨。(四)不同部位起搏心电图描记一份12导联的常规心电图,对了解心脏起搏部位很有帮助,右室起搏呈LBBB型,与不同心室起源的室性早搏道理一样,室间隔部起搏则图形不典型,且QRS波可不宽。电轴对了解起搏部位很有帮助,心室起搏时,电轴左偏说明起搏在心尖部,电轴右偏在流出道,电轴正常在室中部。心房起搏时,P波直立说明在心房上部起搏,P波倒置在心房下部或冠状窦口附近起搏,P波双向在心房

4、中部起搏。常用的右室心尖部起搏图形是电轴左偏伴LBBB,左室心尖部起搏则是电轴左偏十RBBB。如起搏心电图的图形在短时间内有RBBB,病人伴有胸痛不适或起搏不良,最大可能是电极导线穿出右室抵达左室外膜起搏,极少数病例可能是导线滑入冠状静脉窦的后分支致左室外膜起搏。如原为电轴左偏的心电图短时间内变为电轴右偏,则可能导线从。0尖部移位于流出道。(五)起搏器编码欲了解起搏器的工作方式和作用,以及不同的工作方式表现的心电图特点,应首先知道起搏器编码以及它代表的含义。1974年国际心脏病的联合专门委员会(ICH)制定了一个三位数字的起搏器代码

5、,并于1981年在北美起搏和电生理协按(NASPE)的主持下,扩充为五位数字的代码(表1).1987年2月作了一次修改,即目前通用的NBG代码(表2)。各字母代表的涵义是:A=心房,V=心室,D=A+V,O=没有,R=频率调节。NBG代码表中前五位字母分别代表:l——起搏(刺激)的心脏,只反映起搏功能。2——感知的心腔,反映了起搏器的同步功能。。3——感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后,采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。I=抑制(inhibited),起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲,避免发生节律竞争,达

6、到同步目的。T=触发(triggered):当起搏器感知到病人的自身心搏后,随即触发起搏器发放电脉冲,因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内,故不会再激动心脏,从而避免节律竞争,达到同步目的。4——程控(P一单项,M一多项)或频率调节(R)功能。5——抗心动过速功能,此数字很少应用,因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓,快速性心律失常很少应用,ICD将会使用此数字。表1ICHD/NASPE起搏器代码(1981)数字12345类型起搏心脏感知心腔感知后反应方式程控功能抗心动过代用V一心室V一心室T一触发P一单项B一短阵快速字母A一心房

7、A一心房I-抑制M一多项刺激D-(A+V)D-(A+V)D-(I+T)C一遥测N一正常频率O一无O一无S一扫描表2NBG起搏器代码(198)数字12345类型起搏心脏感知心腔感知后反应方式程控/频率反应抗心动过速0一无0一无O一无O一无0一无代用V一心室V一心室I-抑制P一单项B一短阵快速字母A一心房A一心房T一触发M一多项S一电击D一双腔D一双腔D一双重C一遥测D一双腔R-频率调节(六)单脏起搏心电图1.VVI:接起搏器编码来解释这三个字母的意思是,起搏心室,感知心室的R波(感知病人自身心搏,可以是室性早搏或室主性下传的QRS波)

8、,采取的反应方式是抑制起搏器的电脉冲发放,避免节律竞争,达到同步目的。VVI工作时,有两个节奏点控制着心室搏动,其一为起搏器发出的心室激动,其二为自身的心室搏动(可以是窦性下传的搏动或室性早搏),因此,可以产生心室融合波(融合搏动),

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