中医病案学（易思版）医学课件

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1、中医病案规范病历书写的基本要求住院病历病程记录病案管理有关规定处方、申请单的书写广州中医药大学第一附属医院医务科易思概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。住院病历内容包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及

2、手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院志的书写形式分为：入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一种药名不能中英文混写。书写文字要工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。基本要求病案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。各

3、项记录必须有完整日期，按“年_月_日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。如：2005年3月7日下午5时30分写成2005-3-7-17：30基本要求各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏，如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。病案的阅改实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、

4、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。病案的阅改错误字词如需改正，可用双斜线划去，将正确字词标注其右上角或对应上方，每处字数不超过八字，须保持原记录清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）病历纸每页改错不得超过3处，或任一改错部分超过8个字时，该页需重新抄写。本人修改用蓝黑色墨水笔，上级修改用红色墨水笔。病历书写的时限“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“抢救记录”、“转入记录”、“会诊记录”要求即时完成。（因抢救影响

5、，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。）首次病程记录应当于患者入院8小时内完成。24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）24小时内完成。“入院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。住院病历要求在出院后48小时内完成归档。入院记录问诊1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚况、职业、民族、出生地、入院时间、记录日期、病史陈述者、可靠程度、发病节气

6、。2、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。3、现病史：围绕主诉展开，是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。包括起病诱因、发病情况、主要症状特点及演变情况、伴随症状；诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化，具有鉴别意义的阴性症状等。其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。举例主诉：左中下腹腹痛2天。现病史：缘患者于昨日无明显诱因出现腹痛，以左中腹为主，疼痛无放射性，呈阵发性绞痛，时有加重，恶心呕吐。排稀便4次

7、，小便正常。到我院急诊求治，急诊予以“灭吐灵、芙奇星”等治疗，治疗后疼痛缓解不明显，仍有呕吐，呕吐物为胃内容物。为求进一步系统诊治，遂收入院治疗。入院时症见：精神差，低热，左中下腹疼痛，呈阵发性绞痛，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，大便2次，稀溏，纳差，无恶寒，无腰痛，无尿频尿急尿痛。举例主诉：进行性消瘦伴乏力2年。现病史：患者于2年前发现身体进行性消瘦，伴有明显的多饮多尿多食，当时体重117斤，去广州市第一人民医院就诊，诊断为：二型糖尿病。平素服用“消渴丸，糖尿乐”，平素患者饮食不节，服药不规律，

8、导致血糖控制不好，现在体重为83斤，感乏力，纳差，口干，为求进一步系统治疗，收住我科，入院时症见：身体进行性消瘦，两年体重下降约34斤，乏力，纳差，小便量多，牙龈红肿疼痛。偶有胸闷，爬楼梯后气喘，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，双眼视物模糊。无双足麻木感。入院记录4、既往史：患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如嗜鱼生史，劳动职业必要时说明工