外科学胸部损伤课件

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1、第27章胸部损伤（CHESTTRAUMA）杨为贵武汉科技大学附属武钢医院心胸外科胸部损伤概论肋骨骨折气胸血胸创伤性窒息肺损伤心脏损伤膈肌损伤解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔胸膜腔内为负压胸部组成胸壁、胸腔和胸腔内器官胸壁：胸廓和软组织胸腔：胸壁和膈围成胸腔内器官：纵隔纵隔两侧（肺及其表面的胸膜和胸膜腔）胸部境界上界颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎棘突（胸膜顶、肺尖和小儿胸腺向上突入颈根部，颈根部穿刺、手术和臂丛麻醉时要注意

2、）下界剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突（肝、脾和肾等腹腔器官位于胸壁下部的深面，胸壁外伤可累及）胸部表面标志颈静脉切迹（胸骨上切迹）第2胸椎平面与气管的相互位置锁切迹（胸锁关节）后方锁骨下静脉和颈内静脉汇合再后方右头臂动脉左左颈总动脉、左锁骨下动脉胸部表面标志胸骨角第2肋软骨相连两侧胸膜靠近主动脉弓下缘气管分叉、肺门上界左主支气管跨过食管形成压迹胸导管上行左跨平面平静呼吸第4胸椎棘突平面，上下纵隔分界少数胸骨柄很长，胸骨角正对第3肋第2肋骨与胸骨角、腋窝最高第12肋骨由下向上很短、缺如、肥胖、腰肋（

3、第13肋）剑肋角剑胸结合—第9~10胸椎间盘左剑肋角—心包穿刺第7颈椎棘突也可能第1胸椎棘突胸部表面标志肋间隙各瓣膜听诊区心内注射左第5肋间胸骨缘外肋间外肌肌纤维走向—骨膜剥离方向肋间血管走行—穿刺、进针部位胸部表面标志体表垂直标志线—穿刺、置管、切口后外侧切口前外侧切口胸骨正中切口纵行皮肤切口波浪形皮肤切口胸骨部分切开切口胸颈切口颈胸T形切口前胸上部切口颈胸腹三切口胸腹联合切口腋下切口腋下直切口腋下横切口胸腔镜进路腋线（前、中、后）胸膜返折线和肺的体表投影胸骨角后相互靠近，甚至重叠无胸膜覆盖上部上胸膜间区（胸腺三角）下

4、部下胸膜间区（心包三角，心包裸区）*国人标本研究—胸骨左后方存在胸膜可能胸膜腔脏、壁层胸膜围成潜在腔隙与胸腔概念不同负压，存在少量浆液—维持正常呼吸肋、膈胸膜转折—肋膈隐窝（肋膈角）胸膜血液供应脏胸膜—肺动脉和支气管动脉壁胸膜—肋间后动脉、胸廓内动脉和心包膈动脉神经支配脏胸膜—内脏感觉神经—牵拉敏感壁胸膜—躯体感觉神经（痛阈低，定位准确）—外伤、炎症引起剧烈疼痛肋胸膜和膈胸膜周围部—肋间神经—疼痛放射至胸腹壁胸膜顶、纵隔胸膜和膈胸膜中央—膈神经—疼痛放射至颈肩部胸廓呼吸NormalmaleNormalfemale肺窗纵隔

5、窗第一节概论分类紧急处理院前急救处理院内急救处理急诊室开胸手术一、分类1.暴力性质：（1）钝性伤（2）穿透伤2.胸膜腔与外界相通与否（1）开放性胸部损伤（2）闭合性胸部损伤二、紧急处理1.院前急救处理（1）基本生命支持：给氧，控制出血，抗休克等（2）严重胸部损伤的处理①张力性气胸②开放性气胸③连枷胸二、紧急处理2.院内急诊处理（1）基本治疗：呼吸与循环（2）辅助检查（3）分类处理有下列情况者，应及时开胸探查胸膜腔内进行性出血心脏、大血管损伤严重肺裂伤或气管支气管损伤食管破裂膈肌破裂胸壁大块缺损胸内较大异物存留第二节肋骨骨

6、折（RibFracture)定义：肋骨受力后，其连续性发生破坏，称肋骨骨折一、病因：直接暴力间接暴力病理骨折病因直接暴力：受力处向内弯曲折断间接暴力：因挤压使肋骨向外弯曲折断病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断易发部位1～34～78～1011～12连枷胸的病理生理：反常呼吸：即吸气时，胸内负压上升，软化区的胸壁内陷，而不随其胸廓向外扩展，呼气时则反之，胸内压相对降低，软化区向外鼓出－－伤侧肺受压、纵隔扑动，导致缺氧和二氧化碳蓄积，严重时影响呼吸及循环功能。胸壁软化区反常活动二、临床表现局部疼痛呼吸困难体检：直接压痛（+）骨摩

7、擦感挤压试验胸壁浮动或反常呼吸并发气胸、血胸、皮下气肿者，还有其相应体征X线：诊断外伤史症状胸痛，呼吸困难等体征畸形，局部压痛＋胸廓挤压痛，骨擦感血气胸，连枷胸等辅查X－ray三、治疗胶布固定胸带包扎镇痛，镇静等药物鼓励病人咳嗽、排痰1.闭合性单处肋骨骨折治疗止痛呼吸道通畅防并发症1、闭合单根单处三、治疗2.多根多处肋骨骨折保持呼吸道通畅防治休克：输血，输液，给氧，保暖控制反常呼吸厚敷料加压包扎固定肋骨牵引手术内固定呼吸机正压呼吸胸壁反常呼吸运动的局部处理：①包扎固定法：现场或较小范围者②牵引固定法：大块胸壁软化或包扎固

8、定无效者。③内固定法：错位较大、病情严重者2、闭合性多根多处局部压迫胸壁外固定肋骨牵引架治疗三、治疗3.开放性肋骨骨折：应尽早施行清创术使之成为闭合性骨折3、开放肋骨骨折治疗愈合过程及并发症第三节气胸(Pneumothorax)气胸(Pneumothorax)闭合性气胸(ClosePneumothorax)开放性气胸