运动神经元病--课件

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运动神经元病（NMD）刘慧 定义：是一组病因未明，选择性侵犯上、下运动神经元的进行性变性疾病。上运动神经元是大型脑与延髓运动神经元（皮质延髓束和皮质脑干束），功能失常导致肌力减弱、痉挛状态和反射亢进。下运动神经元位于脊髓腹侧，受累时肌力、紧张性和反射皆减低，并有肌纤维自发性收缩和萎缩。 病变范围：皮质锥体细胞、脑神经运动核、脊髓前角细胞、皮质延髓束和皮质脊髓束。临床表现特征：锥体束征、肌无力和肌萎缩、延髓麻痹、但无感觉障碍。病因和发病机制：一般认为同基因遗传、免疫反应、环境毒素及外伤等有关。 Siddique发现家族性肌萎缩侧索硬化患者多有第21对染色体编码过氧化物岐化酶（SOD）I型的基因突变，SOD的缺乏导致对超氧化反应的解毒作用减弱或丧失，通过H2O2介导细胞凋亡。该理论为抗氧化剂治疗MND提供了依据。 Rosthstein发现了肌萎缩侧索硬化患者脑组织神经突触内谷氨酸的转运异常，研究表明肌萎缩侧索硬化患者脑脊液及血清中谷氨酸水平增高。谷氨酸盐为中枢神经系统内的一种兴奋性神经递质，可激活钙通道，通过细胞钙超载途径损伤神经细胞。 Appel认为非家族性运动神经元病是自身免疫性疾病，其依据为：运动神经元上有免疫球蛋白沉积和激活的淋巴细胞；用免疫方法可制造出有关的动物模型；血液中存在Ca离子通道抗体。 临床分类及表现： 肌萎缩侧索硬化症（ALS）约5%~10%患者有家族遗传史，多为常染色体显性遗传。世界流行率为10万人中4~6例，年发生率为每10万人中4~6例。病理改变：脊髓前角细胞和大脑皮质贝茨细胞（Betz’scell）数量减少，残存的细胞也多有萎缩，星型胶质细胞增生明显。髓鞘染色可以看到锥体束有脱髓鞘现象。 临床症状：多从一侧上肢开始，缓慢发展为双侧。首发症状常表现为手指的精细操作障碍，握力减退，此后渐出现手部小肌肉萎缩，逐渐向上发展至前臂、上臂、肩胛带肌群。下肢症状出现较晚，多表现为无力、动作不协调，行走困难，但肌萎缩不明显。肌无力症状进展缓慢，可波及躯干、颈部，最后累及面肌及延髓支配的肌肉，导致出现球麻痹的症状体征。呼吸肌受累时，可有呼吸困难、胸闷、咳嗽无力，许多患者多因肺部感染死于此阶段。如至疾病晚期，可出现双侧胸锁乳突肌萎缩、无力，转颈或抬头困难，患者被迫卧床，饮食由鼻饲维持。 体征表现：双上肢肌肉萎缩，肌力减退，远端重于近端，严重时手部肌肉萎缩成“鹰爪手”。肌张力通常不高，甚至减退，但腱反射常活跃，霍夫曼征阳性。双下肢肌力减退可不明显，但肌张力显著增高，行走呈痉挛步态，腱反射亢进，甚至出现髌、踝阵挛，巴宾斯基征阳性。此外上下肢萎缩的肌肉常常看到有肌肉跳动，病人常述麻木、发凉感，但客观检查无任何类型的感觉障碍。 家族性肌萎缩侧索硬化临床表现与上述基本相同，但病程相对较短，且以下肢无力起因较多。 帕金森-痴呆和肌萎缩侧索硬化综合征美国关岛的Chamorro族及日本纪伊半岛当地人群的肌萎缩侧索硬化多合并帕金森病和痴呆，称为帕金森-痴呆和肌萎缩侧索硬化符合征。 进行性脊肌萎缩症（progressivespinalmuscularatrophy）好发年龄多为20~50岁之间，男性较多，隐袭起病，进展缓慢。病理改变：多数病例首先侵犯颈膨大，大体上可见脊髓及前根变细，镜下可见脊髓前角细胞减少，同时伴有星形胶质细胞的增生，但没有锥体束脱髓鞘的变化。 临床症状：首发症状多为一侧或双侧手肌无力、大小鱼际肌、骨间肌及蚓状肌萎缩，严重时表现为爪形手。逐渐发展至前臂、上臂和肩胛带肌，出现相应肌群萎缩及无力。肌萎缩区可见肌震颤。体征表现：肌张力、腱反射均减弱或消失，霍夫曼征阴性，感觉正常。锥体束征阴性。 进行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy）病变单独影响脑干运动神经元，发病迅速，可在1~2年内，多因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。病理改变：镜下可见脑干运动神经元，特别是疑核和舌下神经核细胞减少，大脑皮质的锥体细胞及脊髓前角运动神经细胞无改变，锥体束脱髓鞘变化不明显。 临床症状：疾病一开始就表现为延髓麻痹，在整个病程中均以此为主要表现，其症状为：引水呛咳、吞咽困难、构音不清、声音嘶哑。体征表现：可见软腭运动无力、咽反射消失、舌肌萎缩、舌束纤颤似蚯蚓蠕动。当双侧皮质延髓束病变时，出现假性球麻痹的征象：除上述球麻痹的表现外尚有强哭、强笑、出现下颌反射、掌颌反射、唇反射。 原发性侧索硬化（PLS）临床上不多见，病程较长，进展缓慢可达10余年。病理改变：大体可见大脑皮质中央前回萎缩，镜下示前回内贝茨细胞数目减少甚至消失，椎体细胞也大量减少，锥体束则呈脱髓鞘改变。多数以双下肢无力为首发症状，查体可见肌张力增高，腱反射亢进及霍夫曼征阳性。随着病情缓慢发展，渐出现双上肢无力，病理征阳性等。晚期则表现为假性球麻痹的征象。无论临床检查还是辅助检查，下运动神经元皆无受累迹象。 两种明确的遗传性运动神经元病：脊髓性肌萎缩（SMA）和延髓脊髓性肌萎缩（BSMA）。诊断标准——临床征候+基因测试。 辅助检查血清肌酶一般正常，个别病例可稍增高。腰穿压颈试验示椎管腔通畅，脑脊液外观、细胞数及蛋白均正常。脊髓造影可见病变区域脊髓萎缩。肌电图为失神经支配表现：插入电位延长，动作电位时限增宽，波幅增高且多为混合相或单纯相，可见纤颤电位和巨大电位。排除神经肌肉接头处病变（如重症肌无力）和末梢神经肌肉病。肌活检可见肌活检可见神经性肌萎缩的病理改变。 脑和脊髓影像检查证实，并排除结构性病理改变。临床常规实验室检查，包括血常规、常规生化、甲状腺检查、血清蛋白电泳、血清免疫电泳及免疫固定、血清VDRL、血沉、抗核抗体、类风湿因子等，必要时可测定己糖胺酶A和癌胚抗原。用来鉴别多神经根病及脊髓病、脊髓灰质炎后综合症、多灶性运动神经病、运动神经元病及异常蛋白血症、重金属中毒、己糖胺酶A缺乏、癌旁运动神经元病以及脊髓/延髓空洞症等。 诊断依据中年期隐匿起病，缓慢进行性发展，上和（或）下运动神经元损伤征象，常有肌跳而无感觉障碍，一般不难作出诊断。 ALS诊断国际标准：将人体分为四区：（1）延髓区（颌、面、腭、喉、舌）；（2）颈髓区（颈、臂、手、膈）；（3）胸髓区（背、腹）；腰骶区（背、腹、腿、足）。如延髓区和另二脊髓区或三个脊髓区有上、下运动神经元征，即可确诊ALS。只是二脊髓区有上、下运动神经元征，列为可能ALS；如只一区功能障碍，或二区只限上运动神经元征，或下运动神经元征在上运动神经元征的同侧，则为疑似ALS。 鉴别诊断在疾病早期或不典型病例，有时应注意与下列疾病鉴别：脊髓型颈椎病可有手肌萎缩、四肢腱发射亢进、双侧病理反射阳性等MND的表现。无下肢肉跳、舌肌束颤及延髓麻痹表现。常有上肢或肩部疼痛，客观查体有感觉障碍，颈椎X片、CT或MRI显示颈椎骨质增生、椎间孔变窄、椎间盘变性或脱出等颈椎病的表现。胸锁乳突肌及舌肌电生理检查异常常出现于运动神经元病，而颈椎病不会有这种改变。 颈段脊髓肿瘤因脊髓受压，也可出现上肢肌萎缩和四肢腱发射亢进，双侧病理反射阳性。常有神经根痛和感觉障碍；无下肢肌跳、舌肌束颤及延髓麻痹；腰穿可有椎管阻塞，椎管造影、CT或MRI显示椎管内占位性病变。脊髓空洞症以不对称性、节段性分离性感觉障碍为特征，常常出现皮肤关节的营养障碍，MRI检查可见空洞影像，有助确诊。颈段脊髓蛛网膜炎临床表现常不对称，有节段性感觉障碍，病程中可有反复发作，椎管造影有梗阻或粘连表现。 治疗支持和对症治疗是本病的主要手段，保证营养供给，改善全身情况。可配合理疗、针灸、按摩等。对晚期有延髓麻痹的病人，可予鼻饲饮食，预防吸入性肺炎。呼吸肌无力者，可气管切开，人工辅助呼吸。 利鲁唑（riluzole，力路太）是一种兴奋性氨基酸受体阻滞剂。其干扰谷氨酸盐的释放和活动，稳定未激活的钙离子通道。临床试验发现该药物延缓ALS患者进行性病程，尤其是球部ALS型。用法：50mgbid口服，有时病人会感到恶心和全身无力。 神经营养因子此外很多神经营养因子用于试验性治疗，它们除了一定的药理作用外，尚能起暗示的作用。在患病过程中很多病人变得抑郁、自暴自弃，而自杀不常见，可能是因为疾病带来的肌肉无力使他们不能实施，此时感受到这种暗示可以给病人带来一线希望。 肌无力的治疗ALS病人肌无力的治疗完全是机械性的，如病人出现颈肌无力而不能将头抬起，可使用颈架。对于腕无力的患者，可使用腕部夹板。借助动力性或机械性设施（轮椅、病床）可最大程度上保持自理。用支架来保持ALS患者步态在临床上并不常用。康复锻炼有利于减少废用性萎缩并阻止挛缩畸形，但应避免疲乏，以能维持日常生活活动为目的。肌痉挛性痛很常见，可用苯妥英钠，每日300mg，或地西泮，2.5~10mg，每日2~3次口服，热敷和按摩对解除痛性痉挛有帮助。