上消化道出血课件

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1、上消化道出血部位与范围简介上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变下消化道出血:Treitz韧带以下的消化道引起的出血上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%分类隐性出血肉眼未能观察到明显的粪便异常，仅有分辩隐血试验阳性和（或）存在缺铁性贫血，临床上易被忽视不明原因出血临床上难以发现或确定出血病灶急性大量出血方式呕血黑便便血隐性出血仅有贫血症状病因炎症溃疡出血性食管炎、胃炎及球炎，消化性和应急性溃疡等机

2、械性食管裂孔疝，Mallory-Weiss综合症（食管贲门粘膜撕裂综合症），胆管出血等血管性食管胃底静脉曲张，血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症，Dieulafoy病新生物良、恶性肿瘤全身疾病血液病，尿毒症常见病因消化性溃疡(十二指肠和胃)33-51%食管和胃静脉曲张23-33%Mallory-Weiss综合征3-10%胃或十二指肠糜烂1-19%血管瘤0-7%肿瘤1-5%呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上

3、。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。血便隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。临床表现和病理生理一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当上消化道出血速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。临床表现和病理生理氮质血症肠性数小时出现，血尿素氮增高多不超过14.3mmol/L，1--2天高峰，3--4天后正常肾性休克史大量呕血足量补液后仍少尿无再出血表现，氮质血症>96小时血尿素氮>17.9mmol/L血象变化开

4、始Hb下降不明显，1-2天后下降最明显出血后24h网织红细胞即见升高，4-7天后降至正常，若出血未止，可持续升高出血后2-5h，血白细胞计数升高，血止后2-3天恢复正常，注意肝硬化脾亢进患者可不增高发热<38.5度，<一周消化性溃疡出血后疼痛缓解周围组织充血、水肿消退血液覆盖溃疡面血液中和胃酸临床表现和病理生理失血性周围循环衰竭见于短时间内出血量>1000ml者。一般失血表现1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外

5、周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。临床表现和病理生理诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭，血和粪便的检查早期识别：直肠指诊排除消化道以外的病因：咯血、口鼻咽出血、食物或药物出血量的估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~300ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率出血是否停止继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪，

6、伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭经治疗后无改善或波动HbRBC继续下降，Ret持续升高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大出血的病因病史实验室检查胃镜:首选;推畅急诊胃镜检查(24~48h)X线钡餐其他:选择性动脉造影辅助检查诊断方法大便潜血试验吞线试验急症内镜检查发现出血24小时内阳性率最高注意适应症和禁忌症急症内镜检查活动出血近期出血非出血病灶优点：

7、诊断率高，同时可作治疗缺点：出血量大时病灶被遮盖,一定风险胃肠钡餐双重造影影响因素多，大出血时不宜，不能明确出血部位辅助检查内镜所见出血危险性（%）食管静脉曲张出血50~60消化性溃疡活动性渗血、滴血或喷血75~85可见非出血性的血管50红色或黑色斑5~10溃疡底部清洁0~1急症内镜检查适应证：原则上急性上消化道出血患者应接受紧急内镜检查。主要指征为高度怀疑EUB、不明原因的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征改变、输血量大、HCT<30%的患者（须在纠正后进行）。禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的慢性肺

8、病、血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证。约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。同位素99m锝标记红细胞扫描腹腔内异常同位素浓集，动脉造影前筛选优点：特异性85%，敏感性97%，无创伤，