血液净化在急症中的应用

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1、血液净化治疗在急症中的应用中山大学附属第二医院蒋龙元血液净化的含义伴随机械和电子技术的进展，临床出现了各种血液透析方法，施用方法和技术原理已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到成为多种危重症患者和MODS的重要支持疗法。传统的血液透析已难以涵盖现在的应用现状，将各种血液透析方法统称为血液净化。血液净化的分类间断血液净化床旁连续性肾脏替代疗法（CRRT）间断血液净化血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附（IA）脂蛋白分离（LP）床旁连续

2、性肾脏替代疗法又称为连续性血液净化（CBP）是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。连续性血液净化连续性动静脉血液透析（CAVHD）连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）缓慢连续性超滤（SCU）高容量血液滤过（HVHF）连续性血液净化随着新型双腔静脉导管和新一代持续治疗血泵的出现，A-V血管途径逐渐为V-V血管途径取代，后者解决了A-V途径不能用于低血压，循环功能不良或滤器凝血致循环血流量不足的严重患者的治疗问

3、题。连续性血液净化的优点血流动力学稳定溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性可清除炎性介质改善组织氧的代谢可提供充分的营养支持利于保持水电解质平衡常用的血液净化技术血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）连续性动（静）-静脉血液滤过(CAVH/CVVH)连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附（IA）血液透析需有透析液系统，应用血液透析机。主要清除血中小分子物质和电解质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急性肾

4、功能不全（ARF），可透析性药物和毒物及严重电解质紊乱的治疗。1、急性肾功能衰竭透析指征：急性肺水肿、血钾>6.5mmol/l、无尿或少尿3天以上，CO2CP<13mmol/l、血Cr>530.4umol/l。2、急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药解热镇痛药三环类抗忧郁剂心血管药抗癌药毒物抗菌药3、难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿。4、慢性肾功能衰竭尿毒症。血液滤过无需透析液系统，只需要血泵式人体动静脉压力差，使血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分小分子物质。优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除十分

5、有效，还有清除炎性介质作用。血液透析滤过把透析和滤过原理结合，进行序贯的血液透析和滤过，不仅对小分子物质清除增加，也能改善对大分子物质的清除。是治疗急慢性肾功能不全的有效方法。连续性动（静）-静脉血液滤过1977年Kramer提出CAVH用于治疗急性肾功能不全（ARF），1979年又提出CVVH，一般血流量为50-200ml/min，超滤率为8-25ml/min。对BUN清除少是其不足。连续性动（静）-静脉血液滤过目前多用CVVH。其特点是：经股静脉或锁骨下静脉留置双腔静脉导管，血液从导管的动脉端引出，通过血泵后流

6、经具有高通透膜的过滤器，持续缓慢地去除血液中的中分子物质，再从导管的静脉端把血液引入体内。其过滤器之后有补液端口可调控适当的液体与滤过后的血液一同进入体内。连续性动（静）-静脉血液透析针对CAVH的不足，1984年推荐CAVHD，目前已发展成CVVHD。其技术与CVVH类似，不同在于透析器应用低通透膜，同时需要透析液，使其与血流成相反方向地流过透析器。其对清除小分子物质有效。一般血流量50-200ml/min，超滤率为2-4ml/min，透析液流量10-20ml/min。血液灌流不需要透析液系统，血液流经体外一含有

7、吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。血浆置换为把大量抗体免疫复合物，蛋白，被蛋白结合的物质，炎性介质，各种毒素从血中清除出去，先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回输。临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。免

8、疫吸附利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法。狭义免疫吸附指利用抗原-抗体反应进行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝脏疾病。血液净化治疗在急症中的应用全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急慢性肾衰伴心衰或脑水肿肝功能衰竭毒物或药物中毒重症胰腺炎其他血液净化治疗在急症中的应用SIRS是由感染或非感染因素刺