复发性流产医学课件

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1、复发性流产陈日利流产是妊娠最常见的并发症，在临床上确诊妊娠的孕妇中，自然流产的发病率为15%—20%，其中1%—5%发生RSA，RSA主要原因有遗传因素、生殖道解剖结构因素、内分泌因素、感染因素、血栓性疾病因素、免疫因素及男性因素等，以及环境因素、精神因素、药物因素、营养因素及不明原因RSA，随着医学诊疗技术的发展，现发现不明原因流产80%以上都与免疫因素有关，采用妊娠前遗传咨询，胚胎植入前遗传学诊断（PGD），生殖道解剖结构的矫正，生殖道感染的处理，内分泌功能紊乱的调节，免疫异常的治疗，以及早孕后内分泌治疗联合免疫治疗等综合保胎措施，使RSA保胎成功率明显提高至

2、70%—90%。概述患者有多少次妊娠发生流产？在妊娠的哪个时期流产的？流产时有无胚芽和胎心？血HCG、P值是多少？患者是自然妊娠流产还是促排卵后妊娠流产？流产时采用何种方法终止妊娠？胚胎绒毛有无做染色体核型分析？如果患者有过活产，在哪个时期发生的？胎儿有无畸形？患者月经周期及月经量正常吗？有无痛经？体重是否超重？有无高血糖或（和）高胰岛素血症？是否按照RSA流产5大原因全面检查？有无患过自身免疫型疾病或血管栓塞病史？多次流产与环境、不良嗜好、营养、精神因素等有无关系？丈夫是否做了精液检查和染色体核型分析？如何根据患者的流产原因选择适当的孕前治疗方案？对不明原因复发

3、性流产何种治疗措施更恰当？检查费用较高、治疗时间较长、保胎过程复杂，会影响患者的治疗计划吗？引导性问题自然流产：是指在孕20周之前、胎儿体重不足500g的妊娠物自然丢失。复发性流产：女性与同一性伴侣发生连续3次或3次（WTO:2次）以上在妊娠20周之前的胎儿丢失。原发性复发性流产：指从未有活婴出生的RSA。继发性复发性流产：指曾有正常分娩的RSA。早期自然流产晚期自然流产流产的定义和分类自然流产多发生在妊娠8周以前。绝大部分的自然流产发生在妊娠12周以内（约占80.7%），少数自然流产发生在妊娠12周之后（约占19.3%）。自然流产发生的危险随着妊娠丢失次数的增加

4、而增加：第1次妊娠流产的危险性是11%—13%，第2次妊娠流产的危险性是13%—24%，第3次妊娠流产的危险性为30%，第4次危险性约40%，国内报道连续自然流产3次后，再次妊娠流产复发率高达50%—70%。自然流产的危险性随妇女年龄增长而升高：流产发生率在12—19岁为13.3%，20—24岁为11.1%，25—29岁为11.9%，30—34岁为15%，35—39岁为24.6%，40—45岁为51%，45岁以上发生率高达93.4%。女方≥35岁，男方≥40岁的夫妇中流产风险最高。复发性流产流行病学遗传因素生殖道解剖结构异常内分泌异常生殖道感染血栓性疾病因素免疫因

5、素男方因素、环境因素、生活习惯、身体疾患、心理因素、药物因素等复发性流产病因胚胎染色体数目异常：多为常染色三体（多1条染色体），多倍体、x染色体单体等，大部分为卵母细胞在减数分裂时同源染色体未分离，导致子细胞中染色体的重复或缺失，少数为父系的减数分裂异常导致。胚胎染色体结构异常、染色体镶嵌现象及亚显微染色体异常等：少见父母双方染色体异常：在RSA夫妇中占4%，多数表现为染色体平衡易位。经过流产刮宫后的胚胎绒毛进行体外培养，G显带核型分析表明，无论流产次数多少，异常核型在流产中所占的比例均超过50%，是流产的主要原因。遗传因素内分泌因素占RSA患者的17%—20%。

6、黄体功能不全（LPD）多囊卵巢综合征（PCOS）高泌乳素血症（HPRL）糖尿病甲状腺功能异常基础FSH、LH升高内分泌因素不孕症妇女中LPD发生率为3.5%—10%，早期妊娠流产中LPD发生率为35%。黄体分泌的孕酮是胚胎着床的必备条件之一，孕酮分泌不足可致子宫内膜发育迟滞引起孕卵着床障碍，从而导致早期妊娠胚胎丢失。卵巢黄体在整个孕期都有合成孕激素的能力，但在孕7周以后合成孕激素的能力显著下降，其功能由胎盘取代。导致LPD的原因可能与排卵异常、高泌乳素血症、PCOS、甲状腺功能异常、低胆固醇血症、子宫内膜异位症以及遗传因素有关。LPD的诊断主要靠血清P水平的检测以

7、及子宫内膜活检。黄体中期P浓度是判断LPD的重要可靠指标，但由于黄体中期P呈脉冲式分泌，使得检测结果变得不十分可靠。为准确判断黄体功能，建议在排卵后第6、8、10天动态观察血清P浓度。黄体功能不全（LPD）PCOS患者早期自然流产发生率可达30%—50%，主要与高LH血症、高雄激素血症和（或）高胰岛素血症有关。雄激素水平增高可导致LPD，雌激素分泌紊乱，使子宫内膜容受性下降，影响胚胎着床；高胰岛素血症使血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1升高，抑制纤溶酶形成，促进血栓形成，导致胎盘功能不良引起流产；高胰岛素血症会引起血糖和胰岛素生长因子结合蛋白-1降低，使子宫内膜受损导致

8、流产；高L