高龄结直肠癌肝转移ⅰ期手术切除患者的围手术期处理

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1、高龄结直肠癌肝转移Ⅰ期手术切除患者的围手术期处理1临床资料1.1一般资料我院1997年6月至2007年6月80岁以上结直肠癌肝转移患者原发肿瘤和肝转移癌Ⅰ期手术切除的病例15例，男9例，女6例;年龄80～91(平均83.3)岁;肝转移灶1～2(平均1.3)个。病例选择标准：转移病变局限于肝脏，并且能确保切除术后可保留足够的残余肝。1.2手术方式结直肠癌原发肿瘤行腹会阴联合直肠癌根治术Miles切除2例，直肠前切除3例，左半结肠切除3例，横结肠切除1例，右半结肠切除6例;半肝阻断9例，全肝阻断4例，无血管阻断切肝2例，阻断时间0～2

2、7(平均14)min。1.3术前情况所有患者均有不同程度的心肺疾病，慢性阻塞性肺病(COPD)15例，心率失常7例，心脏病风险指数(CRIS)Ⅱ～Ⅲ级，2型糖尿病10例，肝功能损伤6例。1.4围手术期处理所有患者术前调节肺功能，锻炼胸式呼吸、术后咳嗽排痰，3例术前肺部感染，给予抗生素抗感染治疗，5例COPD较重，给予术前在腹部适当加压包扎腹带，术后腹腔高压适应性锻炼。1例给予临时心脏起搏器。术前均给予静脉补充营养2～4d。术前控制血糖在5.6～11.2mmol/L。肝功能受损者给予护肝治疗。术中尽量简化手术，减少手术时间，尤其是肝

3、脏部分切除时减少肝脏血管阻断时间。术后给予预防肺部感染、控制补液量、早期恢复胃肠功能等处理。1.5结果术后出现并发症5例(33.3%)，其中肺部感染3例(20%)，切口感染1例(6.7%)，切口1.5月后愈合，心功能衰竭1例(6.7%)，围手术期无死亡;平均住院时间19d，生存时间8～81月，中位生存时间37.4月，有3例病人术后24、34、81月仍健存，所有病人取得良好的治疗效果。2讨论结直肠癌最常见的转移部位为肝脏，肝脏转移可能发生在结直肠癌的早期，也可能为结直肠癌转移的唯一脏器〔4〕，有研究显示，肿瘤标记物血清癌胚抗原(CE

4、A)高的结直肠癌患者肝脏转移较CEA低者显著增高〔5〕，肝脏转移灶切除后肿瘤标记CEA显著降低〔6〕。故尽可能做到结直肠癌和肝转移癌Ⅰ期手术切除可能对病人预后有很大改善。随着高龄病人的增多，结直肠癌肝转移患者伴有不同程度心肺功能异常、糖尿病、高血压等情况的病例也越来越多。为此，本研究回顾性分析了15例80岁以上结直肠癌肝转移Ⅰ期切除病例围手术期处理特点。2.1术前准备高龄患者常伴有不同程度的心肺功能障碍、高血压、糖尿病等慢性疾病，为提高手术成功率，确保手术安全性，术前应尽量改善心肺功能等机体的各种机能：①随年龄增长，通气/血流比值

5、改变，氧分压(PaO2)下降，肺功能差，并且常常伴有各种不同程度的COPD病史，术前有的患者会有咳嗽、咳痰，肺部不同程度的感染，术前准备同时可以给予敏感抗生素抗感染治疗。②术后咳嗽排痰对预防肺部感染极其重要，有严重肺功能不全患者术前腹部适当加压包扎腹带，行术后腹腔高压适应性锻炼，鼓励患者咳嗽，胸式呼吸，利于术后咳嗽排痰，预防肺部感染。本组病例中5例患者行术前适应性腹部加压包扎。③高龄患者心脏储备能力和代偿能力降低，常伴有心血管疾病，包括高血压和冠心病等，血压控制在160/100mmHg以下，如果口服降压药可以在手术当天早上口服一次

6、降压药。对于有心动过缓病人需要行放置临时心脏起搏器。本研究中1例患者术前安装临时起搏器。④术前营养补充。有些高龄患者长期营养不良，低蛋白血症，影响术后切口、吻合口愈合，在术前准备的同时给予口服或静脉营养，提高机体免疫力，必要时补充白蛋白。本研究中所有患者术前给予2～4d的静脉营养。⑤积极控制血糖。高血糖也是影响高龄患者术后恢复的重要因素，术前可以口服降糖药或静脉使用胰岛素，将血糖控制在5.6～11.2mmol/L。⑥部分结直肠癌肝转移患者肝功能受损，凝血功能障碍，术前给予护肝等治疗，尽量纠正肝功能和凝血功能。2.2术中尽量简化手术

7、，减少手术时间结直肠癌肝转移Ⅰ期切除手术时间较长，在行肝转移肿瘤切除时尽量减少手术时间，减少肝脏血管阻断时间，如果切除肝脏在一侧肝叶，可以行半肝阻断，全肝阻断可以间断阻断，避免长时间全肝阻断，对于有条件的医院可以尽量使用超声刀，避免肝脏血管阻断。术后肝功能恢复良好。2.3术后处理高龄患者生理特点决定了术后肺部感染、心功能衰竭、胃肠功能紊乱等并发症较年轻人更常见、更严重，甚至危及生命，故须在出现并发症之前积极预防。①预防术后肺部感染：腹部手术疼痛、腹带致腹压增高等限制呼吸幅度和腹式呼吸，痰液不能充分排出，常常引起肺部痰液淤积、肺不张

8、、肺部感染等，术后尽早帮助患者叩背、排痰，减少痰液淤积;积极预防感染;早期拔除胃管，减少肺部感染的诱因。②保护心功能：高龄患者心脏储备能力和代偿能力的降低，并常伴有心血管疾病，包括高血压和冠心病等，术后积极控制血压，控制液体输入量和输入速度，对预防