现行医保政策实施对医院影响及对策探讨

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1、加县情、院情医保付费方式改变对医院发展的影响及对策探讨国内医保政策的改革主要是医保机构与医院结算方式改变，目前，国内医保主要付费方式有按住院床日付费、按诊次付费、按病种付费、按人头付费、总额预付等。以前我市均采取按照人头付费，现在，对住院和门诊医保结算方式均实行总额预付。总额预付是指由医疗保险部门通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。总额预付要求医院自觉控制医疗费用，有利于医保

2、部门控制基金总额支出，总体上有益于医保机构的管理，避免医保机构的基金风险。一、总额预付医疗机构具体结算方式及指标解释（一）结算方式：年初确定该年度各医疗机构的结算方式，按月结算、年终清算。1、总额预付月结算：每月根据其截至上月末当期预算额和月结算的累计实际发生额情况，按以下方式结算：（1）对其当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截止上月末累计实际支付总额。9（2）对其当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计预算额-截止上月末累计实际支

3、付总额。2、总额预付年终清算：（1）全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额-住院年度统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率）注:当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额。（2）住院年度统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额-住院年度统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率）注:当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则住院年度统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额。举例说明：医院全年统筹基

4、金发生额为100万，住院统筹基金发生额为60万，年初下达的报销率为50%，年度实际报销率为48%。则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额（100万）-住院年度统筹基金发生额（60万）*（年初下达住院统筹基金报销率指标50%-住院实际统筹基金报销率48%）9全年住院统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额（60万）-住院年度统筹基金发生额（60万）*（年初下达住院统筹基金报销率指标50%-住院实际统筹基金报销率48%）对完成考核指标且全年统筹基金应支额小于预算额的，以统筹基金应支额作为预算执行额，并按结余预算额的一定比例结转其下年使用

5、。对未完成考核指标的，以全年统筹基金应支额作为预算执行额，结余的预算额不结转，纳入统筹基金统一管理使用。（3）定点医疗机构全年统筹基金应支额大于年度预算额的，按以下办法对超支额进行考核计算：定点医疗机构年度实际应得金额=预算额度+（超支额-不予支付的超支金额）*补偿系数①超支额的考核计算定点医疗机构予以支付的超支金额=定点医疗机构超支额-定点医疗机构不予支付的超支金额定点医疗机构不予支付的超支金额=住院年度统筹基金应支额*[（次均医疗费用-年初下达次均医疗费用指标）/次均医疗费用+A(年初下达住院大病率指标-住院大病率)+(人次人数

6、比-年初下达人次人数比指标)/人次人数比]+特病年度统筹基金发生额*[（月人均医疗费用-年初下达月人均医疗费用指标）/月人均医疗费用+B(年初下达特病大病率指标-特病大病率)]A=4.0(一二级医疗机构);B=1.4(各级医疗机构)9注：如定点医疗机构不予支付的超支金额为负数时，则不予支付的超支金额为零；如定点医疗机构不予支付的超支金额超过本医疗机构超支总额，则不予支付的超支金额等于超支总额。②定点医疗机构不予支付的缓付金金额=a+b+c+d+ea=住院年度统筹基金实际发生总额×（次均医疗费用-年初下达次均医疗费用指标）/次均医疗费

7、用b=住院年度统筹基金实际发生总额×A(年初下达住院大病率指标-住院大病率)c=住院年度统筹基金实际发生总额×(人次人数比-年初下达人次人数比指标)/人次人数比d=特病年度统筹基金实际发生总额×（月人均医疗费用-年初下达月人均医疗费用指标）/月人均医疗费用e=特病年度统筹基金实际发生总额×B(年初下达特病大病率指标-特病大病率)]举例：一、如果发生指标综合评估在规定的范围内，则缓付金全额支付。某二级医院年度预算额度为1200万，实际发生金额为1500万（住院发生1000万，特病发生500万），则预拨金额为1200万。年初下达考核指标

8、：住院次均费用指标为5000元，住院大病率为1%，住院人次人数为1.2，特病月人均费用600元，特病大病率为5%，报销率50%。实际发生：住院次均费用指标为4500元，住院大病率为1.1%，住院人次人数为1.18，特病月人均费用550