护理诊断学问诊课件

《护理诊断学问诊课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、2021/7/11问诊临床医学实验教学中心临床技能实验室2021/7/12一、目的掌握问诊的内容。熟悉问诊的组织要点。熟悉问诊的技巧和运用。初步了解接诊病人的步骤和方法。加深对临床常见症状的理解和掌握。2021/7/13问诊的定义问诊是医生通过与病人和有关人员的交谈和询问，以了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合，提出初步临床判断的一种诊断方法。2021/7/14问诊是医患交往的重要过程，也是诊断疾病的一个重要步骤和方法，更是临床医生必须掌握的一项基本技能。2021/7/15一、问诊的主要目的二、问诊的内容

2、三、问诊的方法与技巧2021/7/16一、问诊的目的采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。提出初步诊断(印象诊断)。为进一步检查提供线索。2021/7/17二、问诊的内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、系统回顾6、个人史7、婚姻史8、月经史9、家族史2021/7/181、一般项目（generaldata）姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。2021/7/192、主诉（chiefcomplaint）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状

3、或（和）体征。本次就诊最主要的原因及其持续时间。用一、二句话概括，注明自发生到就诊的时间。不用医生对患者的诊断用语。诊断资料和入院目的十分明确的可用特殊格式：胃癌术后3月，入院化疗。2021/7/1103、现病史（historyofpresentillness）1）起病情况（缓急）与患病时间（生病多久？）2）主要症状的特点3）病因与诱因4）病情的发展与演变5）伴随症状6）诊治经过（药物、剂量、疗效等）7）病程中的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）2021/7/111症状的特点①、可从部位、性质、时间、程度、加重与

4、缓解因素等方面询问。②、如有几个症状，要问清它们之间的关系。③、不同症状的特点各有不同。2021/7/1121.病人既往的健康状况。2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。6.记录顺序一般按年、月的先后排列。4、既往史（pasthistory）2021/7/1135、

5、系统回顾（systemsreview）１）呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。２）循环系统：心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。３）消化系统：嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。2021/7/1145、系统回顾（systemsreview）４）泌尿生殖系统：尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。５）造血系统：乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。2021/7/1155、系统回

6、顾（systemsreview）６）内分泌及代谢系统：怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。７）神经系统：头痛、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。８）肌肉骨骼系统：关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。2021/7/1161.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、

7、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无与肺结核病人密切的接触史。并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。2021/7/1172.循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。2021/7/1183.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、

8、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、