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1、感染性心内膜炎(InfectiveEndocarditis，IE)教学目的掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。了解感染性心内膜炎的病因、发病机制与病理。定义感染性心内膜炎(InfectiveEndocarditis，IE)是指心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。致病菌以细菌,真菌多见。临床上通常将其分为急性和亚急性两种。急性感染性心内膜炎起病急,进展快,全身毒血症状明显,其致病菌以金黄色葡萄球菌多见,累及瓣膜后常迅速导致瓣膜损害,且易出现转移性脓肿。亚
2、急性感染性心内膜炎起病缓,病程长,全身毒血症状轻,其致病菌以草绿色链球菌多见，感染迁移少见。亚急性感染性心内膜炎远较急性感染性心内膜炎多见。自体瓣膜的感染，链球菌占65%所致，葡萄球菌占25%。人工瓣膜的感染以表皮葡萄球菌为主,其次是金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌及真菌。长期静脉吸毒毒者瓣膜的感染主要由金黄色葡萄球菌所致,其次为链球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌。此外，引起感染性心内膜炎少见致病菌还有立克次体、衣原体及支原体等。病因易患因素1多数感染性心内膜炎发生在原有心脏病的患者，也可在无基础心脏病患者。易患因素2风湿性心脏瓣膜病感染性心内膜炎常发生于风
3、湿性心脏病，既往资料表明占70%～90%，但近年来在风湿性心脏病基础上感染性心内膜炎的发生率有所下降，国外报道约占25％，国内报道为40％～60％。感染性心内膜炎最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣。易患因素3先天性心脏病青少年感染性心内膜炎常出现在先天性心脏病基础上,占10％～20%。动脉导管未闭、心室间隔缺损、法乐四联症和二叶式主动脉瓣畸形较易并发感染性心内膜炎,由于心房间隔缺损两侧心房压差较小,故很少并发感染性心内膜炎。易患因素4心脏手术心脏手术是感染性心内膜炎的高危因素,人工瓣膜并发感染性心内膜炎较为常见。发达国家人工瓣膜感染性心内膜炎占感染性心
4、内膜炎患者总数的10%～20%，人工瓣膜置换术后6个月(特别是前5－6周)并发感染性心内膜炎危险性最大。术前已有自体瓣膜感染性心内膜炎者在人工瓣膜置换术后易复发人工瓣膜感染性心内膜炎。易患因素4此外,安装心脏起搏器、心导管手术、某些心脏病的诊断操作包括心内膜活检以及静脉高营养插管等均可直接损伤内膜,成为细菌侵入的病灶,导致感染性心内膜炎的发生。易患因素5其他手术操作既往有风湿性心脏病或先天性心脏病的患者,拔牙或扁桃体摘除术后易发生感染性心内膜炎；泌尿道、胃肠道或妇科器械检查、腹膜或血液透析和肝穿刺也可出现暂时性菌血症,诱发感染性心内膜炎。易患因素6
5、长期静脉吸毒由吸毒者静脉注射毒品引起的感染性心内膜炎日见增多,多见于青年男性，男女比为5.4:1。静脉吸毒发生感染性心内膜炎的危险性高于风湿性心脏病或人工瓣膜置换术的数倍，其发生率约为2％～5％。易患因素6这种感染性心内膜炎常累及右侧心脏瓣膜，其中三尖瓣占78％，二尖瓣占24％，主动脉瓣占8％。三尖瓣赘生物易脱落引起肺栓塞是本病特征，75％～93％的静脉注射毒品者并发感染性心内膜炎前心脏瓣膜正常。发病机制心内结构损伤或异常存在血流压力阶差和高速喷射血流心内膜损伤菌血症存在血小板纤维蛋白血栓形成细菌粘附生长繁殖赘生物形成病理赘生物形成，呈小疣状结节或
6、菜花状、息肉样，小不足1mm，大可阻塞瓣口。多发生于二尖瓣回流的心房侧，主动脉瓣返流的心室侧，心室间隔缺损的右心侧。赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。病理赘生物脱落可形成周围动脉栓塞、脓肿和细菌性动脉瘤。菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。持续菌血症刺激免疫系统引起：脾大；肾小球肾炎；关节炎、心包炎和微血管炎。临床表现（一）全身性感染表现发热：为本病最常见症状，热型不规则，一般˂39℃。老年、心力衰竭、尿毒症、体质差和
7、已用过抗生素者体温可正常。乏力，纳差，肌肉关节酸痛，进行性贫血。脾肿大：约占15％～50％，质软有轻压痛。（二）心脏病变表现心脏杂音：取决于原有心脏病和赘生物的部位，杂音易变是本病的特征。心力衰竭：延误治疗或治疗无效的患者，常出现心力衰竭或心力衰竭加重，且是死亡的重要原因。（二）心脏病变表现心律失常：感染性心内膜炎引起的心律失常除心房颤动外，多数为期前收缩。累及主动脉瓣的细菌感染较易蔓延至束支传导组织而影响传导功能，出现房室传导阻滞。可出现心肌炎、心肌纤维化或冠状动脉栓塞所致的心肌梗死样改变。（三）周围体征淤点：多分布于上腔静脉引流区皮肤、口腔及眼
8、结膜处。Roth班：眼底视网膜的卵圆形出血班，中心呈白色。Janeways损害：手掌或足底部直径1—4mm出血红斑，无压痛
