椎体融合术后邻近节段退变课件

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1、椎体融合术后邻近节段退变姚宏明脊柱融合术，作为广泛用于各类脊柱退行性疾病的治疗方法，迄今已历近100年。1911年，Albee与Hibbs首次采用脊柱融合术治疗脊柱结核，引出了椎体融合的理念。同年，Hibbs首次报道了腰椎后侧融合术，奠定了腰椎融合的雏形，随后逐渐演变出ALIF、PLF、PLIF、TLIF、XLIF、OLIF、DLIF等。颈椎融合方面，在20世纪60年代，由Robinson和Smith报道的颈前路椎间盘切除术打开了颈椎融合的大门，经过多次演变，最终成为以颈前路减压融合术（ACDF）、后

2、路椎板切除减压、单/双开门、椎板成型术为代表的手术。近些年来，随着上颈椎融合技术的发展，难度及风险颇大的颈椎后路寰枢椎固定融合术也逐渐推广普及。引言百思不得其解的问题然而，随着越来越多的椎体融为一体，一个问题逐渐凸显：相当比例的融合椎体的邻近节段退变（ASD），这其中又有一部分（尤其是滑脱）出现症状而不得不再手术。对于患者而言，不得不再次经历麻醉和手术的风险，尚不论经济负担与压力；对于医生而言，原本一次手术解决病痛的理念，也受到冲击。究竟是哪里出了问题呢？案例一32岁女性，4年前行C5/6ACDF（左

3、图）；4年后C4/5节段椎间盘突出，进而再次手术（右图）王域沣手绘提供53岁女性，数年前行L5/S1减压融合（A和B）；近日L4/5滑脱并狭窄（C）；CT示原手术部位牢固融合（D）；再次手术，延长固定至L3，但S1一根螺钉仍发生了断裂（E和F）案例二一个脊柱运动单元由2个相邻的椎体、椎间盘，2个后方关节突、关节囊和韧带构成，这样的结构确保了脊柱在运动与稳定中的平衡。而椎间盘作为两椎体间的衬垫，缓冲了震荡，将受力合理分布、传递至下个节段。脊柱运动单元示意图而开头所述各手术均需切除椎间盘、椎板、关节突等结

4、构的其中之一及以上，因此ASD的发生与之摆脱不了干系，大致总结如下：1.基于大体标本的生物力学、有限元分析的计算机模拟研究，阐释了邻近节段的力学变化：活动度及不稳定性代偿增高；剪力增加20%；过伸过屈位椎间盘内压增高至少45%；运动中心上移；头侧节段应力增高——ASD多见于融合节段的近端。2.从「脊柱矢状序列」的理论来看，融合术后矢状序列对邻近节段的剪力效应，亦是ASD重要原因；ASD骶骨倾斜角的显著减少也映射着矢状序列的紊乱。美国华盛顿大学医学院骨科学者的一项回顾性研究提示C5/6前路融合后颈椎曲度

5、不良可致ASD且需手术。3.脊柱结构的退变。日本学者发现，随年龄增长，颈椎前凸、骨盆倾斜角和矢状面垂直轴线逐步增大；而腰椎前凸和骶骨倾斜角逐步变小，尤其是70岁以上，腰椎前凸和胸椎后凸显著减小，而骨盆倾斜角显著增大。韩国学者研究发现，L3/4关节突退变、峡部裂滑脱，L4/5融合类型，共同构成L4/5融合后ASD的主要危险因素。另有临床研究显示，术前已发生退变的椎间盘在融合术后容易出现ASD。4.上述手术中用到的内植物造成的融合部位局部生化反应也与ASD的发生有密切关联。因此，融合术后ASD的发生并不是

6、单一生物力学因素改变所导致，而是多因素共同作用导致的结局。ASD防治建议1.严格内固定融合的指征。依据瑞典学者Försth等通过RCT证明：腰椎管狭窄（无论是否有滑脱），减压融合与单纯减压在术后2年和5年的疗效相当（I级证据）。日本学者平均长达13.9年的随访研究表明，椎间盘突出融合术的长期疗效等同于单纯椎间盘切除术。ASD防治建议2.如果确实需要融合，可用微观不稳定评分表格，在术前预测待融合节段的邻近节段退变度。0～3分为稳定4～8分为功能障碍9～13分为微观不稳定静态X线VanAkkerveeke

7、n’s(相邻椎体后缘垂线间距)大于1.5mm：1分小于1.5mm：0分Ullman’s线（S1终极垂线、经过骶骨岬）腰5位于其后：0分腰5位于其前：1分HadleyS曲线（经横突下缘和关节突侧缘的S形曲线）曲线中断（关节突半脱位）：1分曲线完整：0分MRIModic变Ⅰ型：2分Ⅱ型：1分Ⅲ型：0分Pfirman分级Ⅰ级：0分Ⅱ级：1分Ⅲ级：2分Ⅳ级：3分Ⅴ级：0分小关节突积液有：1分无：0分多裂肌脂肪退变有：1分无：0分CTFujiwara分级：关节突退变4分级法Ⅰ级：0分Ⅱ级：1分Ⅲ级：2分Ⅳ级：3

8、分关节突旋转稳定性：中线与关节突边缘线间成角大于5度：1分小于5度：0分案例三女性，65岁，根性痛和跛行，腰L4/5退变滑脱并狭窄。手术计划为单节段减压固定（TLIF）。L3/4分级评定：6分，功能障碍；L5/S1：10分，微观不稳定。案例三病例术后1年随访，腰痛，双侧根性痛及跛行，药物治疗无效，L5/S1出现ASD。提示新型分级法的预判有效。脊柱融合术，尤其内固定融合术所致ASD，逐渐受到广大脊柱外科医师关注，尽管尚没有完美的方案解决这一难题，但选用合