胃癌病例讨论课件

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1、胃癌病例讨论普外科马华崇病情介绍患者男性，35岁，河北人，公务员主诉：腹胀伴恶心、呕吐2月现病史：上腹胀为主，饭后加重呕吐物为胃内容无呕血、无黑便无腹痛体重下降20Kg既往史：2年前发现右肾结石，行体外冲击波碎石术；发现糖尿病11月，药物控制好。个人史：少量饮酒、抽烟家族史：否认肿瘤家族史体格检查脱水貌，口唇干裂双侧锁骨上淋巴结（—）心肺（—）上腹饱满，无压痛、肌紧张，无反跳痛。未及明显肿物。叩鼓音，震水音（+），肠鸣音正常肛门指诊：未及肿物，无染血实验室检查血常规：Hb168g/L生化全项：Alb

2、27g/L，K+3.3mmol/L，Na+130mmol/L肿瘤标记物：（—）凝血四项：（—）内窥镜检查胃镜（外院）：胃内大量潴留液，胃窦部巨大肿物，伴幽门梗阻。活检病理：低分化腺癌，伴部分印戒细胞癌CT扫描胸片术前诊断胃窦癌（cT3N1~2M0）幽门梗阻低渗性脱水低蛋白血症2型糖尿病右肾结石碎石术后术前营养支持NRS2002营养评分：4分患者不能进食，无法肠内营养静脉营养：卡文1920mlQd力太100mlQd电解质维生素微量元素胰岛素静脉补液：林格氏液、生理盐水2000ml术前准备持续胃肠减压温

3、盐水洗胃QN配血青霉素皮试备皮手术——根治性远端胃切除术术中所见：胃窦癌肿约6cm×5cm×5cm侵透浆膜，与胰头密切粘连Braun吻合空肠营养管腹腔引流管术后治疗预防感染营养支持卡文1920mlQd力太100mlQd电解质、维生素、微量元素、胰岛素术后第2天，开始空肠滴注肠内营养制剂纠正低蛋白血症术后恢复“顺利”术后第1天抜胃管、尿管术后第2天开始少量饮水术后第3天排气术后第4天进清淡流食术后第7天抜除腹腔引流术后第9天拆线、出院术后病理及分期胃低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌，侵达浆膜层，可见脉管癌

4、栓及神经侵犯，两断端切净，少量胰腺组织中未见癌侵润；淋巴结可见癌转移（11/14）病理分期：pT3N2M0IIIB期第二次入院(术后18天)目的：术后辅助化疗入院前坐长途汽车3h，有颠簸主诉：进食较多后偶有嗳气、呃逆一般状况：营养中等，自动体位切口愈合良好腹部无明显压痛肠鸣音正常第二次入院次日凌晨突发下腹疼痛持续性，剧烈难忍伴恶心，干呕后呕鲜血约200ml发热38.6℃查体：切口愈合好脐下方明显压痛，肌紧张（±）无反跳痛，肠鸣音弱辅助检查血常规：WBC18×109Hb9.4g/L生化全项：正常血AM

5、Y：230IU立腹片：无明显异常急诊CT扫描上腹发现血肿，但下腹疼痛部位未见明显异常诊断腹痛待查胃癌术后右上腹血肿贫血贲门粘膜撕裂综合征？处理暂推迟化疗禁食水补液、抑酸、胃粘膜保护剂抗感染2天后病情变化腹痛减轻，但转为脐右上方持续性痛，不剧烈黑便4次/天血色素进行性下降最低7.6g/L入院第三天突然再次呕血约300ml，含新鲜血块右上腹痛明显加重休克前期表现：大汗、四肢厥冷、精神紧张、口唇紫绀BP120/70mmHg,脉搏100次/min血常规Hb7.4g/L抢救措施开放静脉，快速补液紧急输血800

6、ml急诊胃镜：贲门纵行裂伤1处，长约1cm残胃内陈旧血性液100ml胃肠吻合口通常，无溃疡或出血急诊CT扫描考虑：十二指肠残端漏，腹腔出血，上消化道出血待查，贲门粘膜撕裂综合征？急诊二次手术术中所见：腹腔积血2000ml十二指肠残端周围陈旧性血肿直径约8cm横结肠系膜动脉搏动性出血十二指肠残端粘膜外翻，漏口约1cm诸吻合口愈合良好手术方法：横结肠系膜血管缝扎止血十二指肠残端内置管引流十二指肠残端附近置管引流盆腔引流术后治疗措施预防感染营养支持卡文1920mlQd力太100mlQd电解质、维生素、微量

7、元素、胰岛素纠正低蛋白血症鼓励下床二次术后胃肠功能障碍腹胀胃肠减压量增多术后5天时肠鸣音仍弱不耐受肠内营养腹痛、腹胀、腹泻处理措施：静脉营养+力太胃肠动力药物、甘油灌肠口服杜密克目前状况（二次术后两周）进半流食伤口拆线，II/甲愈合十二指肠残端引流液800ml/天，淡黄色盆腔引流已拔除生命体征平稳下床自由活动经验与教训警惕胃癌术后迟发性十二指肠残端漏复杂临床问题不能满足于一种诊断或推测外科并发症处理应积极、果断重视围手术期患者营养支持治疗ThankYou!mhchong0660@sina.com马

8、华崇