术前病例讨论记录模板(胃癌)

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腹腔镜下胆囊切除术术前会诊及讨论记录科室：肝胆外科床号：06住院号：244213时间：2014年07月24日3PM地点：肝胆外科医师办公室参加人员：胥继明副主任医师、沈万川副主任医师、刘志雄主治医师、李思远主治医师、寇志成主治医师。姓名：吴玉喜性别：女年龄：69岁术前诊断：1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。诊断依据：1.上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月。2.PE：腹平坦，无胃肠型及蠕动波，上腹部剑突下压痛明显，无反跳痛，全腹软，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。3.胃镜：食管炎、胃角癌？病检：萎缩性胃炎，肠化轻度。4.乙肝三系统：小三阳。手术适应症（手术指征）：上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月。胃镜：食管炎、胃角癌？病检：萎缩性胃炎，肠化轻度。未见明显手术禁忌症。拟行手术：剖腹探查术（胃癌根治术）拟行麻醉：全麻插管术前准备：常规术中、术后可能发生的意外：详见手术同意书。防范措施：预防性措施有严格无菌操作、预防性应用抗生素、彻底止血、仔细解剖、根据探查决定适宜术式。科室讨论意见：寇志成主治医师汇报病情：上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月，行相关检查，无明显手术禁忌。沈万川副主任医师：患者吴玉喜，女，69岁，民族:汉，已婚，上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月。现术前检查已完备，术前诊断明确，1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。可行手术治疗，无明显手术禁忌症。可在全麻下行“胃癌根治术”手术。可能出现的意外及并发症有：1、麻醉意外；2、术中、术后出血、渗液；3、隔下感染；4、切口裂开，切第2页 腹腔镜下胆囊切除术术前讨论记录（续页）门诊号：科室：肝胆外科床号：06住院号：244213口感染；5、吻合口漏，出血；吻合口狭窄，倾倒综合征；6、诱发隐匿性疾病发生，甚至需要再次手术治疗；7、术后发生多脏器功能障碍甚至衰竭；9根据探查情况决定适宜手术。李思远主治医师：上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月，伴食欲不振，说明患者胃部病变部位出血。现术前检查已完备。术前诊断明确，1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。经过在消化内科不适治疗后，患者无贫血症状，可以耐受手术治疗。刘志雄主治医师医师：患者吴玉喜，女，69岁，上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月，依病史、查体及术前各项检查患者术前诊断明确，1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。家属聘请兰大一院普外科专家主刀，此患者无明显手术禁忌症。可以行手术治疗。胥继明副主任医师：患者术前诊断明确，1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。有手术指征。可以行手术。并发症预防措施有无菌操作、预防性应用抗生素、彻底止血、仔细解剖、根据探查决定适宜手术。记录者签名：科主任签名：记录日期：2014年07月23日15时第2页