1、乌鲁木齐市第一人民医院入院病人病情评估表（外科系统）科室床号住院号入院时间一般资料姓名性别年龄民族初步诊断第次入院入院方式：□自行步入□门诊抱入□急诊抱入□外院转入病史采集、体检：□主管医师□值班医师□进修医师联系人电话与患者关系基本情况评估主诉：过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它体格检查：T P R BP体重头围胸围前囟专科检查情况：辅助检查：□无□有：风险因素评估循环系统：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他
2、：□无□有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级： □一般 □病重 □病危护理等级： □特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名主管医师签名科主任签名乌鲁木齐市第一人民医院住院病人病情再评估表（外科系统）科室床号姓名性别年龄住院号病情变化时评估第一次评估患者意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它体格检查：T P R BP手术切口情况医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是评估等级： □ 一般 □病重 □ 病危护理等级： □特级护理 □一级 护理□二级
3、护理□三级护理评估医师签名主管医师签名科主任签名评估时间第二次评估患者意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它体格检查：T P R BP手术切口情况医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是评估等级： □ 一般 □病重 □ 病危护理等级： □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理评估医师签名主管医师签名科主任签名评估时间第三次评估由患者意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它体格检查：T P R BP手术切口情况医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它会诊：□否□是会诊科室
4、（□院内、□院外）转科：□否□是评估等级： □ 一般 □病重 □ 病危护理等级： □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理评估医师签名主管医师签名科主任签名评估时间出院前评估出院时患者情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它.体格检查：T P R BP阳性体征：□无□有：辅助检查：□无□有：出入院诊断：□符合□不符合出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院后的注意事宜是否充分和清楚地向患者或家属交代出院注意事宜：□是□否原因评估医师签名主管医师签名科主任签名评估时间
