颈内静脉穿刺置管术

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1、右颈内静脉穿刺置管术的应用１、穿刺的目的和适应症２、颈内静脉的解剖及穿刺路径的选择３、具体穿刺方法４、深静脉置管术的并发症和预防５、注意事项6、失误防范7、深静脉置管术进展在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题。穿刺目的迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。监测中心静脉压，指导补液量。静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液

2、（高能营养、化疗药物等）需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。适应证各穿刺目的类休克病人脱水、失血和血容量不足大量输血、换血疗法静脉输血、给药和静脉高能营养心血管及其他大而复杂的手术年龄>70岁行腹部中等以上手术颈内静脉解剖颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下

3、与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.0mm、13.0mm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4mm、12.7mm和9.3mm。颈内静脉末端膨

4、大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。一、选择右颈内静脉穿刺原因右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。成功率可高达９０％～９９％。位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压（ＣＶＰ）的监测和管理提供了方便。二、穿刺置管方法前侧径路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，右手在颈

5、总动脉外侧0.5cm处进针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。（此进路造成气胸的不多，但易误入颈总动脉）中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点.颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针干与皮肤呈30°。一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向

6、胸骨上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。）前路中路后路1.患者去枕仰卧位，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。2、颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性3、确定穿刺点(常用中间径路,路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。)。4、穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出

7、静脉血。5、从注射器侧边导丝口插入引导丝.6、导丝进入导丝口2大格后，边进导丝边拔出注射器。（导丝一般体外保留约40cm）7、绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤。8、沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以13~15cm为宜）。亦可根据公式：身高>100cm，深度=身高/10-2；身高<100cm，深度=身高/10-19、导管插入一定深度后边进导管边拔出导丝。10、用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。11、将

8、导管固定处与皮肤缝合固定。12、连接三通，用敷料覆盖。三、深静脉置管术的并发症和预防５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已认识到了其并发症的发生，至今虽然由训练有素的医生进行操作，一系列的并发症发生率有所下降，但仍有严重的甚至是致命的并发症发生。并发症可发生在穿刺时，置入导管过程中和导管留置在体内阶段。Ｓｈａｈ等回顾性分析和研究５年６０００余例深静脉置管术的病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管，结果发现颈