中华医学奖申报书

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1、项目编号□□□□□□□□□□□□上海市口腔种植诊疗技术临床应用技术评估申请书申请单位（盖章）主管部门（医疗机构许可证核发部门）申请时间：年月日上海市口腔医学会二○一七年制17申请须知一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫计委；五、如应用期间发生《

2、医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫计委决定是否需要重新进行医疗技术临床应用技术评估。项目负责人阅知并签字日期填表说明一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应17用的医疗机构，均应填报本表。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编正式聘用人员。四、请在电脑上填写本申请书。填写时请不要改变表格结构。表格中“打勾”复选框图样为“R”或“■”。五、填写完毕后，请双面打印，经医疗

3、机构法人、项目负责人签字确认并加盖单位公章后，报送纸质文本2份，以及本申请书WORD电子文档。六、同时，将相关附件材料装订成册（按附件材料清单做好标签）后一并报送（请汇集制作成电子文档，如PDF格式文档）。相关附件材料如下：（一）医疗机构基本情况1.医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖医疗机构公章）2.医疗机构正门照片（包括机构名称、地址、执业许可证等）3.口腔种植诊疗室360度全景照片（包括水槽、空调、种植机、种植器械、打开的手术包等）4.消毒隔离室360度全景照片及消毒隔离规章制度（加盖医疗机构公

4、章）5.放射间360度全景照片（包括放射许可证、曲面体层X线机、牙科X线机等）（二）设备设施基本情况1.必备设备①口腔种植机②口腔外科器械③种植体植入专用器械④种植修复专用器械⑤种植牙周专用器械⑥骨增量设备及相关专用器械⑦曲面体层X线机⑧牙科X线机⑨高压灭菌设备⑩超声清洗设备)提供加盖生产企业及医疗机构的三证（营业执照、许可证、注册证）172.应有材料①种植体②骨粉③骨膜提供加盖生产企业及医疗机构的三证（营业执照、许可证、注册证）（三）人员基本情况1.口腔种植医师资格证、执业证、职称证、学分证、毕业证及

5、其复印件（加盖医疗机构公章）2.从事使用射线装置的医疗技术人员提供放射工作人员证及其复印件（加盖医疗机构公章）3.护理人员执业资格证、职称证及其复印件（加盖医疗机构公章）（四）相关的技术管理规范和管理制度1.临床应用管理制度（加盖医疗机构公章）2.评估与管理档案制度（加盖医疗机构公章）3.动态管理记录等（加盖医疗机构公章）（五）风险评估及应急预案（六）口腔种植专科病历，病历需包括：1.知情同意书（包括采用的方案、系统、费用）2.放射影像资料粘贴处3.术前常规血液检查：包括血细胞分析（血常规）、血浆凝血酶

6、原时间测定（PT）、活化部分凝血活酶时间测定（ATPP）、血浆纤维蛋白测定（Fｇ）等粘贴处4.种植相关材料标签（可追溯的条形码）粘贴处（七）原始材料真实确认书（八）卫生行政部门要求的其他相关文件17七、项目编号由上海市口腔医学会填写。17一、医疗机构基本情况名称性质□综合性医院□专科医院其它：　　　　　£营利性£非营利性医院等级　　　级　　等其它：　　　　　总占地面积平方米椅位数张在编人员人单位地址邮政编码医疗机构主管部门（医疗执业许可证核发部门）固定电话传真机构联系人手机邮箱项目负责人手机邮箱相关的技

7、术管理规范和管理制度(临床应用管理制度、评估与管理档案制度、动态管理记录、消毒隔离规章制度等)建立£未建立£风险评估及应急预案建立£未建立£口腔种植专科病历及归档建立£未建立£相应科室设置情况填写内容为：1、医疗机构许可证副本上核准的诊疗科目2、单位概况3、口腔颌面外科：开展业务范围、开展年限、年病例数、人员情况、主要设备4、口腔修复：开展业务范围、开展年限、年病例数、人员情况、主要设备5、口腔内科：开展业务范围、开展年限、年病例数、人员情况、主要设备6、口腔放射：开展业务范围、开展年限、年病例数、人员

8、情况、主要设备二、申请单位相关学科基本情况17（一）项目负责人姓名性别出生年月日所在科室执业证书编号执业范围毕业学校学历、学位专业、专长专业年限执业地点（如有多个请按顺序写明）职称获得职称时间本技术开展年限独立处理并发症能力1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况17个人专业工作简述[含主要科技成就]：（二）学科人员（包括负责人，参与种植的医师、放射人员、护理人员等）学