中华医学奖申报书

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1、附件62017年中华医学科技奖（国际科学技术合作奖）推荐工作手册中华医学会2017年2月9目录中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书（候选人）3中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书（候选组织）10《中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书》填写说明18中华医学科技奖学科专业代码表219中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书（候选人）（2017年）一、基本情况序号：编号：候选人姓名英文名或英文译名贴照片处中文译名出生日期国籍性别从事专业学位职务学科分类1职称2工作单位英文中文通信地址邮编联系电话传真电子邮箱与国

2、内合作的有关单位与国内合作的开始时间国内联系人姓名手机性别电子邮箱办公电话传真推荐单位（盖章）或推荐专家（签字）中华医学会科技评审部制9二、候选人简介及学术地位中文：英文：（纸面不敷，可另增页。）9三、候选人对中国发展医学科技的主要贡献（中、英文）中文：英文：（纸面不敷，可另增页。）9四、推荐单位意见（专家推荐不填此栏）单位名称单位性质法定代表人邮政编码通讯地址联系人办公电话传真电子邮箱移动电话推荐意见声明本单位对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。本单

3、位对推荐材料的真实性负责，全部内容和材料符合推荐要求。法定代表人签名：公章年年月日9四、推荐科学家意见（单位推荐不填此栏）姓名院士专业职称职务出生日期民族党派工作单位办公电话通讯地址邮政编码电子信箱移动电话推荐意见声明本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。本人对推荐材料的真实性负责，全部内容和材料符合推荐要求。签名：年月日9五、国内主要合作单位情况表单位名称排名法定代表人单位性质通讯地址邮政编码联系人办公电话传真电子邮箱移动电话本单位与候选人的合作情

4、况：声明本单位对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。法定代表人签名：公章年年月日9六、附件目录１、被推荐候选人的身份证明复印件２、技术评价证明３、培训情况证明４、设备及应用证明５、社会及经济效益证明６、其他证明9中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书（候选组织）（2017年）一、基本情况序号：编号：候选组织名称英文名或英文译名中文译名从事专业学科分类通信地址邮编联系人

5、办公电话传真电子邮箱移动电话与国内合作的有关单位与国内合作的开始时间国内联系人办公电话传真电子邮箱移动电话推荐单位（盖章）或推荐专家（签字）中华医学会科技评审部制19二、候选组织简介及学术地位中文：英文：（纸面不敷，可另增页。）19三、对中国发展医学科技的主要贡献（中、英文）中文：英文：（纸面不敷，可另增页。）19四、推荐单位意见（科学家推荐不填此栏）单位名称单位性质法定代表人邮政编码通讯地址联系人办公电话传真电子邮箱移动电话推荐意见声明本单位对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉

6、及国防和国家安全的保密内容。本单位对推荐材料的真实性负责，全部内容和材料符合推荐要求。法定代表人签名：公章年年月日19四、推荐科学家意见（单位推荐不填此栏）姓名院士专业职称职务出生日期民族党派工作单位办公电话通讯地址邮政编码电子信箱移动电话推荐意见声明本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。本人对推荐材料的真实性负责，全部内容和材料符合推荐要求。签名：年月日19五、国内主要合作单位情况表单位名称排名法定代表人单位性质通讯地址邮政编码联系人办公电话传真电

7、子邮箱移动电话本单位与候选组织的合作情况：声明本单位对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。法定代表人签名：公章年年月日19六、附件目录１、被推荐候选组织的身份证明复印件２、技术评价证明３、培训情况证明４、设备及应用证明５、社会及经济效益证明６、其他证明19《中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书》填写说明《中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书》是评审的基础文件和主要

8、依据，应根据本填写要求，按照规定的格式、栏目及所列标题的要求，如实填写，如栏目内无内容，应填写“无”字，不得空缺或缺页。推荐单位（科学家）要对有关内容认真严格审查，并承诺对推荐材料的真实性负责。中华医学会根据有关条例规定进行形式审查，形式审查不合格的推荐书退回推荐单位（科学家），不予提交评审。《中华医学科技奖推荐书》包括电子版推荐书和纸质版推荐书两种形式。请按本填写说明的规定先填写电子版推荐书并按要