护理病案控制制度缺陷管理

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1、护理病案缺陷管理一、一级缺陷：出现下列情况之一的根据情节严重程度给予相应处罚（酌情扣发责任护士及科室的绩效）体温单常存在的问题：1、体温单中的病人科别、年龄、床号未按要求书写的；用笔颜色错误，楣兰缺项、漏项2、体温单40C线上要求的手术、分娩转科、死亡等未标记，即：病人住院期间各项活动描述不正确（病人住院活动记录在42线下红线顶格注明）；3、体温单每项每一日日期栏表述不正确的；4、未正确记录手术日数等；5、体温、脉搏连线不正确的、遗漏记录TPRBP大便次数药物过敏名称；6、请假、外出、拒测病人没有记录或记录不正确的（请假记录于35线下，假条存放于病历中）;7、体温、脉搏绘制不标准的；8、高热病

2、人38.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后体温单未标记或特护单无降温后的体温记录；9、尿、便一栏书写错误的或与实际不符的；10、体温单的液体出入量记录与医嘱、护理记录单不符的；11、入院当日及其后缺血压、体重记录的；12、药物过敏，体温单底栏及入院评估单无记录；13、有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；（二）医嘱单常存在的问题：1、医嘱单有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；2、医嘱单楣栏缺项、错项的；3、医嘱单未正确签署执行、核对日期、时间和姓名的；4、医嘱转抄字迹不清晰、护士签名不清晰、不工整的；5、医嘱单护士未签全名或字迹不清晰、不工整的；6、医嘱单药物过敏试验无签名，无阴阳性标识、或

3、标识错误的；7、执行医嘱过程中，执行与核对不及时或签字不及时的；8、医嘱的执行时间与医生下达时间不符的；9、试敏阳性（如：破伤风阳性）无脱敏肌注医嘱或执行不签字的；10、医嘱单的排序混乱的；11、临时医嘱无执行时间及执行人签名；12、临时医嘱未按要求执行的；13、输液卡签名不及时、药名、姓名不签全名。14、输液执行卡无配药、核对者签名；（三）护理记录单常存在的问题：1、无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名；2、电脑打印护理记录单后，护士未能及时手写签字的；3、抗菌素皮试无结果或无两人签名、初始静点时，护士未按规定看护15—30分钟的；4、入院首次护理

4、记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）；5、各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录）；6、未总“日间小结”或“24小时总结”；7、新病人特护单未按要求记录（首次24小时连续记录）；8、病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位；医嘱开卧床休息或绝对卧床休息的，必须要记录皮肤及卧位；9、重要的、特殊的治疗、用药，无记录；无执行或用药后效果反馈记录的。（止血、强心、止痛等）；10、院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录（每天、每班均记录）；11、病重患者

5、无病情记录的；12、专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）记录患者专科疾病特点及阳性体征；13、在院患者无健康宣教与专科疾病指导及无评估、无记录或有记录无患者签字的；14、各种引流记录描述缺项的；15、护理记录单诊断与实际不符的；16、病人尿、便未有化验单又缺乏特殊记录的；17、住院病案首页无责任护士签名的；18、护理记录无连续性、无效果的；19、护理记录单的排序混乱或不排的；20、护理记录中生命体征缺项或记录有错别字的；21、执行护理操作前无沟通告知或有沟通但无沟通告知记录的；22、患者存在安全隐患，护士未行告知且无记录及告知单的；23、24、护理记录单中缺少日期、时间记录的；2

6、5、有病情变化没有及时的客观记录；26、护理措施及效果与实际不符的；27、频次未按要求记录的；28、护理记录单无排序或排序混乱的；29、手术病人当日及3日内均无病情观察记录；30、有护理措施但无效果描述的；31、有特殊检查、治疗、用药及护理但无患者知情同意书的；或有知情同意书我，但患者不明确的；32、病人请假、外出、拒绝检查及治疗无护理记录（原因及具体时间）未保留相应证据的；33、缺少急症护理记录的（指在院的二、三级病人突然出现病情变化的）；34、手术记录（按手术记录书写要求）：填写内容有缺项、错项的；清点过程无二人核对的;无签名或未签全名的；有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；用笔颜色错误的；手术病

7、人未有沟通记录、34、危重患者记录：未按要求记录生命体征的；出入量记录不准确、或计算有误的，有病情变化没有客观记录的；病情记录、护理措施及效果与实际不符的；未体现专科特点；未使用医学术语、用词不当的，特殊检查用药，治疗护理等无患者知情同意书或不规范的；未记录各种引流液的性质、量及管道通畅的；未签全名或字迹潦草的二I护理病案二级缺陷：对护理病历中存在以下重大缺陷之一者，一律扣1、执行医嘱时，非抢救患