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1、提高护理病案质量常见缺陷统计分析陆巧梅(新疆富蕴县人民医院预防保健科836100)【摘要】收集我科室2013年出院病例中随机抽查310份进行分析，并由相关质控人员对护理病案进行评估，对其中存在的缺陷进行分类、总结、分析。结果：护理病案中存在较多的缺陷，比如护理记录出现空行，护理记录书写不规范，语言表达不通顺，体温单缺项，医嘱单相关内容缺陷以及治疗饮食起居等相关记录不相符等。针对上述情况，我院加大了对护理病案质量的监控力度，并制订了一系列护理质控奖罚条例，加强对住院病案的环节质控，争取把缺陷率降到最低。通过釆取以上措施，最终使护理病案达到真实
2、、准确、客观的要求，从而提高了护理病案的质量和病人的生活水平，取得了良好的效果。【关键词】护理病案缺陷质控措施【中图分类号】R197.322【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)27-0036-01[Abstract]inourdepartmentfromthehospitalin2013werecollected310caseswereanalyzed,andtherelatedqualitycontrolpersonneltothenursingrecordswasevaluated,theexistingdefec
3、tclassification,summary,analysis.Results:therearemanydefectsinnursingrecords,suchasnursingrecordsappearblank,nursingrecordwritingisnotstandard,thelanguageisnotsmooth,thebodytemperaturesinglelacunary,doctor'sadvicerelateddefectsandtreatmentofdailylifeandotherrelatedrecordsd
4、onotmatch.Inviewoftheabovesituation,ourhospitalhasincreasedeffortstocontrolthequalityofnursingrecords,andformulatedaseriesofnursingqualitycontrolpersonnelregulations,tostrengthenthequalitycontrolofmedicalrecords,forthedefectratetoaminimum.Byadoptingtheabovemeasures,thenurs
5、ingrecordstoachievetrue,accurate,objectiverequirements,soastoimprovethequalityofnursingrecordsandpatientslivingstandards,andachievedgoodresults.管理人员的护理活动实践，能够综合评估病人从入院到出院全过程的护理工作质量，它不但可以反映出医院的临床护理质量和护理水平，冋吋也客观的反映了医护人员的综合素质［1】。所以，我们要严格抓好护理病案书写的质量，因为它不但直接影响到了整个出院病案的质量，而且也是防范
6、医疗纠纷、提高医疗安全的重要措施。因此，我科室随机抽取了310份出院病历来进行研究。1资料收集我科室2013年月归档的病历中随机抽查310份，并按《病历书写基本规范（试行）》实施细则对其进行质量评估、归类与统计分析。2检查结果见表1表1护理病案缺陷分类表缺陷内容例数比例护理记录书写不规范语言表达不通顺8038.5护理记录有空行157医嘱单相关内容缺陷6532体温单缺项167.2治疗饮食起居等相关记录不符3215.33讨论与整改措施3.1加强病案质量工作的领导领导要重视各个环节，并负责全院护理文书书写质量的管理工作。各临床科室要组成专业的质控
7、小组，对本科室的文书书写环节进行质控管理，对存在的缺陷要及吋进行讨论并提出整改措施。3.2加强护士长的质量总结因护士长是基础管理者，所以对护理病案书写的重视程度将会直接影响到护理人员的书写质量。因此在平吋的工作中，要经常性地督促、指导，提高病案文献书写质量。3.3加强护士的培训，提高护士的自身素质医护人员要加强法律知识和自我保护能力，提高基础知识和专科知识。因此，要坚持基本功的训练，并熟练掌握书写标准，做到规范、真实和完整。3.4举办病案展评活动对页面整洁、字迹工整、语句通顺等符合书写要求的病案要给予表扬。并定期进行优秀病案展览，因为这可以
8、有效提高护理文书的书写质量。3.5加强自査自控和科室质控要做到自查自评、自我完善，尽量避免出现涂改或漏项错误。质控小组要检查每个班次，能够及时发现护理病历记录过程中存在的问题，然
